作者：龙农 李庆 王志强 谭华绣【摘要】 目的 探讨MSCT增强扫描及其多平面重建技术对判断鼻咽癌颈动脉鞘区侵犯的价值。方法 将病理学检验证实的102例鼻咽癌的MSCT平扫、增强及多平面重建的颈动脉鞘区情况进行回顾性对照分析。结果 平扫显示颈动脉鞘区部分侵犯68例（66.7％），显示肿物占据11例（10.8％）；而MSCT增强扫描及其多平面重建显示颈动脉鞘区部分侵犯46例（45.1％），肿物占据33例（32.4％），经统计学检查两者的差异有显著性（P＜0.05）。结论 MSCT增强扫描及其多平面重建技术可以区分颈动脉鞘区是部分侵犯还是肿物占据，因而较MSCT平扫能更准确划分肿瘤的侵犯范围，可以提高鼻咽癌临床分期的准确性。
【关键词】 鼻咽肿瘤 颈动脉鞘区 肿瘤侵犯 多层螺旋CT
【Abstract】 Objective To probe into the technology of MSCT contrast enhancement scanning and Multiplanar reformation which judge nasopharyngeal carcinoma carotid sheath area whiplash being infringed.Methods 102 cases of nasopharyngeal carcinoma which were verified by pathology were reviewed and analyzed.Results Plain scanning showed 68 cases of whiplash district of carotid sheath area being infringed(account for 66.7%) and 11 cases of mass occupied (account for 10.8%).But MSCT contrast enhancement and Multiplanar reformation showed 46 cases of whiplash district of carotid sheath area being infringed (account for 45.1%)，33 cases of mass occupied (account for 32.4%)，which had significance meaning through checking the difference between them by statistics (P<0.05).Conclusion The technology of contrast enhancement scanning and Multiplanar reformation can distinguish carotid sheath area whiplash district whether being infringed partly or mass occupied.Therefore it is more accurately to divide the infringing range of the tumor than MSCT plain scanning，which can improve nasopharyngeal carcinoma clinical phased accuracy.
【Key words】 nasopharyngeal neoplasms carotid sheath area neoplastic invasion MSCT
鼻咽癌在我国属于常见病，在头颈部恶性肿瘤中发病率居首位［1］，鼻咽癌恶性程度高，易于发生直接蔓延和淋巴转移，据文献报道鼻咽癌多数直接蔓延侵犯颈动脉鞘区，而后发生同侧颈淋巴结转移［2］。根据我国的鼻咽癌92分期原则，颈动脉鞘区肿瘤部分侵犯和颈动脉鞘区肿物占据分别归为T2和T3期，因此正确区分颈动脉鞘区肿瘤是直接侵犯还是咽后淋巴结转移，直接影响到鼻咽癌的临床分期，也就影响肿瘤治疗计划的制定。本文通过比较102例鼻咽癌患者MSCT增强扫描及多平面重建与MSCT平扫资料，结合临床表现，分析比较MSCT增强及多平面重建与平扫对颈动脉鞘区受侵犯的敏感性，旨在提高对MSCT增强扫描及多平面重建在判断鼻咽癌颈动脉鞘区受侵犯价值的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2003年1月～2004年10月诊断的鼻咽癌病例共102例，所有病例符合下列条件：(1)病理证实为鼻咽癌；(2)检查前未做任何抗癌治疗；(3)短期随访，最少3个月。其中男女比例2.5∶1，年龄21～87岁，中位年龄48岁，病理分类：低分化鳞癌90例，未分化癌10例，高分化癌2例。
1.2 扫描方法
1.2.1 CT扫描方法 采用GE Lightspeed plus四排螺旋扫描机，轴面扫描以OM线为基线，常规由软腭水平至鞍上池，采用连续螺旋横断面扫描，层距、层厚为2.5mm，螺距为0.75∶1。全部病例在平扫后立刻行增强扫描，方法同平扫。造影剂为泛影葡胺，含碘量300mg/ml，用量80～100ml，使用压力注射器，注射速度3ml/s，扫描延迟时间为注药开始后74s［3］。
1.2.2 图像后处理 采用连续螺旋横断面扫描范围同上，采用标准算法t螺距0.75∶1，层厚2mm，然后用MPR软件进行多平面重建，重建横断面、矢状面和冠状面。
1.3 统计学方法 全部病例资料输入Visual Foxpro 6.0软件建立数据库，按鼻咽部解剖部位进行一个统计处理，比较MSCT平扫和MSCT增强扫描所见的异同，分别统计阳性率，用SPSS 10.0软件包。χ2检验及精确四格表统计分析结果，检验水平=0.05、P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 79例鼻咽癌颈动脉鞘区侵犯的MSCT表现 102例鼻咽癌颈动脉鞘区侵犯79例，侵犯频率为77.5％。根据CT影像和肿瘤浸润程度，分为部分侵犯和肿物占据两种形式。见图1～6。 图1 鼻咽癌咽后淋巴结转移平扫左侧咽后淋巴结呈一类圆形略低密度影(箭头示)，与颈内动脉关系不能显示 图2 鼻咽癌咽旁淋巴结转移增强扫描见左侧咽旁一椭圆形肿大淋巴结影，中央为低密度影，周围见一强化环(箭头示)，伴左侧颈深上组淋巴结肿大，颈内动脉稍向后移位 图3 鼻咽癌增强扫描鼻咽病灶向后咽旁间隙扩展。左侧的颈内动脉主干明显受推移向外移位，颈内动脉周围间隙消失 图4 鼻咽癌增强扫描鼻咽病灶向右咽旁间隙扩展，并包绕右侧的颈内动脉及颈内静脉，血管明显较对侧细小(箭头示) 图5 鼻咽部MPR矢状面观察可见肿物向上向旁侵犯的范围，以及肿物与左侧颈内动脉的关系 图6 鼻咽癌左侧咽旁SCTA成像咽旁间隙上部软组织病灶，紧贴颅底，病灶向后侵犯左颈内动脉，动脉前的低密度间隙消失。病灶的后方可见供血动脉(箭头示)
2.1.1 部分侵犯 MSCT平扫显示68例（66.7％），而增强及MPR显示46例（45.1％），表现为肿瘤蔓延接近或达到颈内动脉连续无移位。
2.1.2 肿物占据 MSCT平扫显示11例（10.8％），而增强及MPR显示33 例（32.4％），有以下4种形态改变：(1)移位，表现为肿瘤浸润至颈内动脉并使其移位，向后外移位使颈内动脉至正中线距离增宽，或向外移位，使颈内动脉接近茎突。(2)包绕(14例)，肿瘤围绕颈内动脉。(3)消失(5例)，肿瘤侵入颈内动脉和颈内静脉所在区间，颈内动脉和颈内静脉不显影。(4)超越，肿瘤越过颈内静脉。
2.2 颈动脉鞘区侵犯与颈淋巴结转移的关系 见表1。由表1可见，随着颈动脉鞘区侵犯程度加重，颈淋巴结转移率增高。
表1 颈动脉鞘区侵犯与颈淋巴结转移关系 例(%) 注：无侵犯组与肿物占据组比较，P＞0.05；部分侵犯组与肿物占据组比较，P＜0.01
2.3 放疗后咽旁肿瘤残留情况 放疗后1个月复查MSCT，咽旁肿瘤残留情况见表2。随着颈动脉鞘区侵犯程度加重，咽旁肿瘤残留率较高。
表2 放疗后1个月咽旁肿瘤残留情况 例(%) 注：无侵犯组与部分侵犯组比较，P＜0.01；部分侵犯组与肿物占据组比较，P＜0.01
3 讨论
咽旁间隙位于鼻咽侧壁外方t右各一，上界为颅底，下达舌骨大角处，前抵翼板，后达茎突附近，介于咽肌和咽肌间脂肪间隙。从翼内板末端到茎突前缘做一连线为翼茎线，通过该线中点做冠状面平行线，将咽旁间隙分成咽旁前间隙（简称咽旁间隙）和咽旁后间隙（又称茎突后间隙），间隙内有颈动脉鞘（颈动脉、颈静脉）及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经和咽后外侧淋巴结，由于有颈动脉鞘存在，故该间隙又称颈动脉鞘区［2］。
根据我国的鼻咽癌92分期原则，颈动脉鞘区肿瘤部分侵犯和颈动脉鞘区肿物占据分别归为T2和T3期。由于颈动脉鞘区在CT图像上无明确标记可辨，因此，确定该区部分侵犯或占据时较难掌握，容易造成分期操作上的偏差。笔者复习国内鼻咽癌颈动脉鞘区侵犯的相关文献，发现多数CT资料均无记载做增强扫描。在平扫片中颈内动脉的位置、颈内动脉与肿瘤的关系往往显示欠清，若以目前脂肪间隙改变做出判断未能充分反映该区受侵犯情况。有文献报道，正常人增强CT扫描中，发现双侧颈内动脉都能清晰显示［4］，因此，颈内动脉影像改变可作为颈动脉鞘区侵犯的主要标志，MSCT增强扫描及MPR能明确地了解向咽旁侵犯的病灶与邻近的颈动脉鞘区血管的关系。颈动脉鞘区受侵犯导致血管与肿瘤间分界消失，MSCT增强及MPR可清楚地显示横轴上颈动脉是否受侵、受挤压、受推移；显示纵轴（Z轴）上颈内动脉、颈内静脉全程的形态，对颈内动静脉受侵的范围和程度的判断更准确［5］，见图5、图6。不做增强扫描及MPR，颈内动脉所在横断面不清晰，研究该区肿瘤部分侵犯或占据是欠妥的。本组资料表明MSCT平扫显示颈动脉鞘区部分侵犯占66.7％（68／102），显示颈动脉鞘区肿物占据占10.8％（11／102）；而MSCT增强扫描及MPR显示该处的软组织影只有一部分是部分侵犯，占45.1％（46／102），其中相当一部分是肿物占据，占32.4％（22／68），而MSCT平扫未能分辨，经统计学处理两者的差异有显著性。比较颈动脉鞘区不同程度侵犯时颈淋巴结转移的情况，可以看到该区侵犯与颈淋巴结转移关系密切，与文献报道一致，部分侵犯组与肿物占据组比较差异有非常显著性，进一步比较放疗后肿瘤残留情况表明，两方法间差异也有非常显著性。
综上所述，MSCT增强扫描及多平面重建可区分颈动脉鞘区是部分侵犯还是肿物占据，较MSCT平扫有明显优势，由此可见，MSCT增强扫描及多平面重建可以提高鼻咽癌临床分期的准确性。
【参考文献】
1 梁长虹，龙晚生.鼻咽癌影像诊断学.北京：科学出版社，2000，39-54.
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