作者：顾勇，李宏欣，赵国阳，赵翰林，孙跃明【摘要】 目的 改良手术方法并加强合理的围手术期治疗，以减少Chid-Pugh C级肝硬化患者的手术死亡率。方法 回顾性分析Child-Pugh C级肝硬化行脾切除术49例。取正中切口，分别用传统方法行脾切除术19例，原位法手术组30例，围手术期治疗因病施治，重点突出。结果 49例中5例死亡，传统方法组死亡5例，手术死亡率为26.3%，原位法手术组死亡率为0。结论 在手术操作熟练、方法得当的情况下，Child-Pugh C级肝硬化患者可以行脾切除手术治疗。
【关键词】 Child-Pugh C级；手术死亡率；原位法脾切除术；围手术期治疗
【Abstract】 Objective To reduce the operative mortality of patients with cirrhosis of Child-Pugh C by improving operative procedures and strengthening perioperative treatment.Methods The clinical data of 49 patients with cirrhosis of Child-Pugh C receiving splenotomy were retrospectively.analyzed Conventional procedures of splenotomy were used for 19 patients and in situ procedures were used for 30 patients by median incision，taking treatment suited to conditions and stressing the main points in perioperative period.Results 5 patients were died in the 49 patients，all 5 the patients were part of the group of conventional procedures and there was no death in situ procedures.Operative mortality was 26.3%.Conclusion Under the conditions of perfect operative procedure and proper operative method，splenotomy is feasible for patients with cirrhosis of Child-Pugh C.
【Key words】 Child-Pugh C；operative mortality；in situ procedures；perioperative treatment
国内外多数学者认为，Child-Pugh分级与手术死亡率有明显关系，而与手术的远期生存率无关。而Child-Pugh C级被多数学者列为手术禁忌，但由于脾亢造成患者严重贫血、凝血功能不全、抵抗力下降，造成患者生活质量严重下降，或由于反复发生上消化道出血危及生命而不得不选择手术。由于病脾可促进肝纤维化和肝硬化的形成，且免疫功能减退，无保留价值，肝硬化的病脾不宜保留的观点已逐渐形成共识。总结1994～2004年Child-Pugh C级肝硬化患者行脾切除术共49例，其中17例同时行贲门周围血管离断术。认为改良手术方法并加强合理的围手术期治疗，可明显增加手术可行性，大大减少手术死亡率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男38例，女11例，年龄25～61岁，按1983年肝功能分级试行标准，参照术前1周的检查结果(术前准备前)，以最重1项指标为定级标准，不重复统计，见表1。表1 两组患者一般情况对比 （例）
1.2 手术方法 所有患者均采用正中切口入路，1999年10月以前，术前采用传统手术方法切脾，步骤和要点按传统手术方法常规操作［1］，结扎脾动脉后手指钝性分离脾结肠、脾肾、脾膈韧带，将脾脏托出腹腔，再离断脾蒂，移除脾脏。此后，术者采用原位法切脾，方法：脾周韧带均在直视下钝锐结合、小心逐步分离，1mm以下直径的血管可用电凝切断，1mm以上直径的血管结扎处理。2003年以后采用彭氏多功能手术解剖器［2］做组织解剖。步骤和要点：(1)结扎脾动脉。(2)在尽量保持原位的状态下处理所有的脾周韧带，可逐一分出其中的曲张血管，包括胃短血管、脾蒂与胰腺、结肠左曲、左肾、左膈以及后腹膜之间的交通支，分别结扎。此过程中，最上和最下的血管均难处理，暴露脾上级的血管时，助手在右侧将胃向右上方翻起，术者在左侧将脾上级从后方略向上托起并略向内下方靠拢，暴露脾下极时，则将下极向上内托起，如此均可从容操作。困难时采用腹腔牵开器协助暴露，或用纱布将上下极垫高，熟练操作可暴露满意。(3)待脾周韧带基本离断后，脾蒂与周围游离，再进一步裸化脾蒂血管，采用二级脾蒂离断法［3］，先切断结扎脾蒂分支，再切断结扎脾蒂主干。(4)离断脾蒂后方增厚的韧带。离断后，脾脏即可移除。
1.3 围手术期治疗 (1)支持治疗和防治感染必须作为基本的重点治疗。除术后常规的营养配给外，需要给予白蛋白和支链氨基酸，贫血者给予输血，免疫力低下者给予输血浆和丙种球蛋白。合理使用抗生素，严格控制感染的发生和发展。(2)最大限度控制术中和术后的出血。除常规的止血药物外：①应尽量减少手术操作带来的不必要的出血；②控制术中血压在正常或略低水平；③凡凝血酶原时间延长超过3s者，常规在术前、术后各使用凝血酶原复合物500u静滴，视情况可增加和反复使用。胃出血可用去甲肾上腺素8～16mg/500ml加入生理盐水中洗胃，效果显著。(3)护肝和利尿治疗手术前后常规使用。其余治疗对症处理。
2 结果
2.1 传统方法组 共统计有19例，见表1，统计并发症见表2。表2 传统方法组并发症 （例）
其中死亡5例，其余均痊愈出院，死亡率为26.3%，均为男性。2例分别为39岁、47岁，术后24h内出现腹腔引流管上出血量突然增多，经止血及输血治疗无效于术后第3天和第5天家属放弃治疗回家后死亡；1例45岁，同样为术后24h内出现腹腔出血，经抢救成功出院，但术后1个月发现左膈下脾窝脓肿，抗感染无效死亡，考虑感染为术后并发症，予计入手术死亡率；1例61岁，术后第2～4天逐渐出现胸腔积液、脓胸，最后呼吸衰竭死亡，胸腔积液原因不明；1例45岁，术后有腹水，因术后反复出现上消化道出血虽2次抢救成功，最后仍发生肝功能衰竭死亡，出血原因经胃镜证实胃小弯胃黏膜糜烂。
2.2 原位法手术组 共统计有30例，见表1，统计并发症见表3。表3 原位法手术组并发症 （例）
其手术死亡率为0，2例胃出血患者经胃镜证实1例为胃小弯溃疡，1例为胃小弯附近胃黏膜糜烂，均为断流术后患者，考虑与术后缺血和手术应激有关，经保守治疗均痊愈出院。
所有腹水患者均经常规利尿后，腹水即可消失。门脉血栓均为术后复查B超探及，未见有血管栓塞病例，患者常见症状为低中度发热，予口服阿司匹林、潘生丁、芬必得，15天～2个月发热消失。
3 讨论
从术者的经验和部分脾切除患者术后的回访发现，脾切除可显著改善患者的一般情况和生存质量，而且还可以改善肝功能状况和延缓肝硬化发展。据国内外文献报道，Child-Pugh C级肝硬化患者的手术死亡率为50%左右，而就术者Child-Pugh C级肝硬化脾切除患者回顾分析，改良手术方法并加强合理的围手术期治疗，可明显增加手术可行性，大大减少手术死亡率。近年一些研究发现o脾亢促进了肝纤维化和肝硬化的发展［4，5］，因此认为，Child-Pugh C级肝硬化患者，不应该盲目放弃脾切除机会。近年来，肝移植逐渐成为治疗晚期肝硬化的趋势［6］，但是，由于技术上还未足够成熟、供肝取得困难、排斥问题难以解决、费用昂贵等原因，肝移植暂时还难以广泛应用于临床，而肝移植术后，脾脏仍长期肿大，成为术后内脏高动力学的原因之一［7］。因此，笔者认为，脾切除仍将在较长时间内，作为晚期肝硬化的一种保守手术，有存在的必要性和必然性。
术者认为，对肝硬化患者实施手术，动作应更加轻柔，解剖应更加细致。孙文兵等做256例原位脾切除术，认为对于巨大脾脏的切除，原位法创伤性更小、安全性更高［8］。由于Child-Pugh C级肝硬化的患者有如下病理特点：(1)脾脏巨大。(2)脾蒂与周围形成多处曲张的交通血管构成门腔分流。(3)原有血管增多增粗，分支增加，原有韧带严重增多增厚。(4)脾蒂血管迂回扭曲扩张，部分病例形成血管瘤。(5)脾门向右前方移位，胰尾与脾门间韧带缩短。(6)组织脆弱，容易撕裂。(7)凝血功能差，很小的创面也会渗血不止。因此，传统脾切除法对于脾周韧带及脾蒂的处理过于简单粗暴，对于肝硬化的患者，特别是Child-Pugh C级肝硬化的患者很难适用。术中的大量出血将增加手术并发症的发生率，而肝硬化患者极易出血，所有脾周韧带中，均可能有曲张的血管，若简单粗暴地进行钝性分离，撕裂的血管回缩后，止血非常困难，即便花费大量时间去进行创面止希也很难保证满意。术中术后的大量出血将不可避免。在传统脾切除的方法中，将脾脏移出腹腔后再切断脾蒂，此过程首先易造成脾蒂大血管的撕裂出血，此出血较为迅猛，可造成术中死亡。又因血管迂回扭曲、走向不清，撕裂处难以判定，盲目操作很难确定止血是否可靠；其次，易造成胰尾的撕裂，因血管回缩后，胰尾的胰腺组织脆弱，止血更加难以进行，对于肝硬化的患者尤其困难。无论怎样处理都难以保证避免胰漏的发生，而胰液的渗漏还可造成术后的发热和腹腔脓肿等并发症［9］。由于组织脆弱，盲目粗暴的操作还易造成周围其他脏器的损伤，增加胃瘘、肠瘘的发生率。而原位法行脾切除术减少了术中术后的大量出血，减少了手术的副损伤，增加了手术的可靠性，从而减少了术后并发症的发生，降低了手术死亡率。本组采用正中切口，该方法进腹快、创伤小，术者认为可满足手术暴露的需要。术者2003年以后采用刮吸式电刀作组织分离和血管裸化，钝锐结合采用同一器械，操作方便，可缩短手术时间。
对于肝硬化的患者，合理的围手术期治疗更加重要，任何一种术后并发症的发生，对于Child-Pugh C级肝硬化患者来说，都有可能是致命的。对于贫血、凝血功能不全、低蛋白、腹水等，应尽量在术前予以一定程度的纠正。
笔者认为，按1983年肝功能分级试行标准，同为Child-Pugh C级的肝硬化患者，其手术风险也不尽相同，其中有很大一部分病例仍然可以行手术治疗。而两项及两项以上的指标达到Child-Pugh C级标准的患者，术后恢复更困难，并发症的发生率和手术死亡率将大大增加。特别是凝血酶原时间在25s以上者，其术后并发症很难避免。本组中的死亡病例均有两项以上指标达到Child-Pugh C级标准，其中3例凝血酶原时间在25s以上。因此，重新建立一个统一的、合理的、规范化的Child-Pugh分级评分系统势在必行。希望此文能对Child-Pugh C级的肝硬化患者进行手术治疗提供经验和帮助，包括对该类患者肝移植治疗的时机、适应证、手术操作和围手术期治疗的选择提供参考。【参考文献】 1 黎介寿，吴孟超，黄志强.手术学全集普通外科卷.北京：人民卫生出版社，1996，1109.
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8 孙文兵，张珂，张效东，等.原位脾脏切除术256例体会.中华肝胆外科杂志，2003，9(10)：602-604.
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