【摘要】 目的 探讨胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤的手术治疗效果及GSS型椎弓根内固定系在胸腰椎爆裂骨折中的作用。方法 对34例胸腰椎爆裂性骨折病人早期行后路切开复位GSS型椎弓根内固定，其中12例行半椎管切开减压，并对手术疗效进行评估。结果 34例病人术后随访9～21个月，平均17个月，总优良率76.5%。影像学显示无断钉、无内固定松动现象发生。结论 胸腰椎爆裂骨折合并骨髓损伤有效的治疗方法是早期切开复位内固定，GSS型椎弓根内固定系在治疗中有关键的治疗价值。
【关键词】 爆裂骨折；脊髓损伤；GSS
【Abstract】 Objective To evaluate the operation effect of thoracolumbar burst fracture and the curing effect of GSS posterior lumbar interbody system in it.Methods The 34 cases were early operated and fixated， and the half vertebral canal of 12 cases was cut off to be compressed.We evaluated the operation effect.Results The 34 cases were followed up for 9～21 months， average 17 months.The total rate of excellent was 76.5%，the radiology showed no nail breaking off and no fixation become flexible.Conclusion The very effective treatment methods of thoracolumbar burst fracture injury in spinal cord is early operation and fixation.The USS have sticking point value in the operation.
【Key words】 thoracolumbar burst fracture；injury in spinal cord；general spine system
胸腰椎爆裂性骨折为椎体后壁的不稳定压缩骨折，约占胸腰段脊髓损伤的50%［1］，从全世界的情况来看，已从传统的保守治疗过度到了积极的手术治疗，其疗效也明显优于传统的手术治疗。我院从2000年7月～2005年3月共收治胸腰椎爆裂性骨折病人34例，均采用GSS（General Spine System）型椎弓根内固定系手术治疗，现将体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在34例中，男21例，女13例；年龄23～61岁，平均36.4岁；其中高处坠落伤19例，车祸伤9例，重物砸伤3例，跌倒伤3例。按Frankle分级，A组16例，B级9例，C级5例，D级2例，E级2例。并发伤：本组外伤时，均并发有不同程度的其他组织器官的损伤，如：颅脑外伤7例，骨盆骨折6例，四肢骨折13例，胸部外伤5例，其他损伤3例。
1.2 影像学检查 全部病例手术前后均行X线、CT、MRI检查，以明确受伤情况，同时对椎体高度，椎管受压情况恢复进行影像学对比和评估。34例中单阶段椎体骨折28例，多阶段椎体骨折6例。
1.3 手术方法 本组均采用全麻，后侧入路操作步骤。麻醉生效后取俯卧位，术前C型臂机透视定位，以损伤椎体为中心，作后正中切口，切开皮肤、皮下软组织，分离骶棘肌，显露椎板及棘突。椎弓根钉进入点：腰椎采用“人字嵴”顶点进针法［2］，胸椎采用Roycomille进针法，根据手感打孔，在伤椎上下脊柱的两侧椎弓根内分别置入1根角度椎弓根螺钉，术中透视或X线摄片以保证椎弓根螺钉进针位置和方向的准确性，为方便连接棒的置入，椎弓根螺钉植入后应调整其钉尾凹槽在同一直线上，选择合适长度连接棒折弯（并不要求与解剖位置相同）放入凹槽内，拧入固定螺帽，此时不需要拧紧，撑开器撑开椎弓根钉充分减压后，拧紧固定螺钉。术中我们采取半椎管切开减压，即结合患者术前X线及CT检查在碎骨片突出明显侧或压迫较重侧切开椎板减压。术区放置引流管，留置48h后拔除。
2 结果
见表1、表2、表3。 表1 手术前后及随访期椎体成角、上下椎板成角及椎体前缘高度百分比变化 （x±s）表2 手术前后脊髓损伤恢复判断（Frankle评分标准） 依据Charles临床效果评谋曜迹优17例，良9例，一般5例，差3例，总优良率76.5%。见表3。表3 临床效果评定标准
3 讨论
脊柱胸腰段指T11～L2，胸腰段是胸椎后凸与腰椎前凸的转折点，又具有较大的活动度，因而最容易受到传导暴力造成损伤，其中垂直压力造成的爆裂骨折多见。Whilesides［3］认为脊柱胸腰段的爆裂骨折是神经损伤的主要原因。脊柱脊髓损伤的治疗存在着手术和非手术治疗两种方法，非手术治疗对于无神经损伤或轻度神经损伤的胸腰椎骨折是一种可行的方法。手术选择则应考虑两个方面：（1）是否并发有椎管受压和神经或脊髓损伤；（2）是否存在不稳定。对于无神经或脊髓损伤的爆裂骨折手术治疗指征［4］：（1）侧位像上椎体高度丢失大于50%；（2）侧位像上后凸畸形大于20°；（3）CT片上超过40%的椎管侵犯。非手术治疗不能使受损脊椎解剖复位维持其稳定性，不能早期活动。手术治疗在很大程度上取代了非手术治疗［5］。对于爆裂骨折的减压，目前常用的减压方法包括前路直接减压、后路间接减压、侧后方减压。但椎管狭窄程度与神经损伤是否有直接或间接相关性尚无确定的论断。公认的观点是，急性爆裂骨折累及神经损伤是手术减压的指征。Gaeler认为伤后8～48h为最佳减压时机，超过这一时机减压效果差异无显著性，但不少学者认为不全神经损伤者减压时限不是重要因素，与神经恢复的最终结果无关［6］。本组病例中12例患者行半椎板切开减压，此种减压方法能够尽量维持损伤椎体后柱的完整性，同时尽量避免了全椎板切除引起的硬脊膜瘢痕粘连、感染等并发症的发生。
脊柱损伤合并脊髓损伤的手术治疗在于尽可能对骨折或骨折-脱位进行解剖复位，消除一切可能继续对脊髓造成损害的因素，重建椎体的稳定性，力促早日功能锻炼恢复［7］。手术操作过程总的原则是显露要广泛，探查要全面细致，要根据手术所见，包括脊髓外观，其色泽、粗细；是否完全断裂或部分断裂；硬膜囊是否完整，有无搏动，蛛网膜下腔有无出血，脊髓受压程度，以及骨折移位和稳定程度，对脊髓损伤大体病理作出比较合乎实际的判断。
合适手术方法的选择应基于骨折类型、病人情况以及手术器械内固定物特点，可有利于病人的康复，减少术后并发症。目前，节段内固定成为胸腰椎骨折后路手术的主流。优点在于：（1）后路手术解剖简单，操作方便，创伤出血小；（2）通过椎弓根钉治疗胸腰椎骨折，固定节段少，可以最大限度保持脊柱的运动功能。（3）对于多发创伤特别伴有多发肢体损伤的病人，后路手术有压倒性优势。不考虑神经损伤的问题，可以加快其他损伤的处理；（4）对于脊柱骨折伴有椎板骨折、硬膜损伤者，后路手术可以同时进行椎板减压及硬膜修补；（5）可以进行侧后方减压。但短节段内固定亦存在缺点，表现在：（1）椎弓根定位错误，引起脊髓神经根损伤，硬膜撕裂等并发症。（2）椎弓根钉及内置物过度负荷而疲劳骨折。（3）术后椎体高度虽有恢复，但椎体内骨小梁结构并未恢复，内固定取出后出现塌陷和矫正度丢失［8，9］。
本组病例采用的GSS型椎弓根内固定系统是用于胸腰椎后路内固定器械，是一种安全可靠、操作简便、省时有效的内固定系统。GSS型植入物与工具可提供多方向、多角度的矫形，无须精确弯棒，具备后方加压、撑开、去旋转作用，可达到良好的三维矫形效果，具有临床推广价值。【参考文献】 1 Vaccaro AR，Nachwalter RS，Klein GR，et al.The significance of thoracolmbar spinal canal size in spinal cord in jury patients.Spine，2001，26(4)：371.
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