作者：王林梅 夏熙郑 邵润霞 【摘要】 目的探讨N-端脑钠肽前体在慢性阻塞性肺疾病（COPD）中的变化及其意义。方法 117例确诊为COPD患者，分为单纯COPD组和COPD合并肺心病组，用电化学发光法测定血浆NT-ProBNP并比较其差异。结果 COPD合并肺心病组NT-ProBNP水平明显高于单纯COPD组，且NT-ProBNP水平在轻、中、重度肺动脉高压组间差异有统计学意义（P＜0．05）；NT-ProBNP与肺动脉收缩压、主肺动脉宽度、右心室前壁厚度、右心室舒张末内径有良好的相关性。结论 血浆NT-ProBNP浓度能较好地反映COPD患者的肺动脉高压情况及右心室功能状态。
【关键词】COPD；肺心病；肺动脉高压；N-端脑钠肽前体 お
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【Abstract】 Objective To study the change and the significance of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in the COPD patients. Methods 117 COPD patients were selected and divided into the pure COPD group and the COPD with chronic pulmonary heart disease group . NT-ProBNP was measured by using electrochemiluminescence law and its difference was compared finally. ResultsNT-ProBNP in the COPD with chronic pulmonary heart disease group was higher than that in the pure COPD group （P＜0．01）; group mild pulmonary hypertension,group moderate pulmonary hypertension and group sever pulmonary hypertension were compared in NT-ProBNP ,three groups were significantly differences（P＜0．05）. NT-ProBNP was related positively to pulmonary arterial systolic pressure , aortopulmonary width , right ventricular anterior wall thickness and right ventricular end-diastolic diameter . ConclusionNT-ProBNP plays an important role in the diagnosis of chronic pulmonary heart disease and reflects the pulmonary hypertension and right ventricular function status in COPD.
【Key words】 COPD；Pulmonary heart disease;Pulmonary hypertension;NT-ProBNP
慢性阻塞性肺疾病急性加重期的患者是否存在肺源性心脏病（肺心病），心脏受累的程度如何。为了明确以上问题，除了心电图及胸部X线以外，超声心动图也是一项最重要的检查手段[1]。 但是许多医院不具备床旁超声条件，所以，寻求床边快速、简捷的诊断方法具有重要的临床意义。目前国内外对NT-ProBNP的相关报道，大部分集中在左心功能不全及引起左心室增大的相关疾病。本实验通过对COPD患者血浆NT-ProBNP的测定，探讨其在COPD疾病发展过程中的变化及临床指导意义。
1 资料与方法
1．1 一般资料 117例COPD患者为2006年2月至2008年5月在本院呼吸科住院的患者，男76例，62～83岁，女41例，65～86岁。均曾在缓解期或入院后通过病史、临床表现及肺功能确诊为COPD，其中单纯COPD患者45例；通过心电图及超声心动图诊断为肺心病者72例，单纯COPD组肺动脉收缩压（sPAP）平均（19．43±4．20）mm Hg；肺心病组sPAP平均（63．3±25．5）mm Hg：轻度肺动脉高压22例（30～50）mm Hg（30．6%），中度肺动脉高压29例（50～70）mm Hg（40．3%），重度肺动脉高压21例＞70 mm Hg（29．1%）。排除标准：①未经控制的高血压患者，其收缩压≥160 mm Hg和（或）舒张压≥100 mm Hg；②心脏超声发现有左心室肥厚者；③1个月内急性心肌梗死者；④3个月内进行心脏移植术、血管重造术、心脏起搏器安装术患者；⑤合并严重肝、肾疾病患者；⑥恶性肿瘤、自身免疫性疾病患者等⑦休克患者。各组患者一般资料经统计学处理差异无统计学意义，具有可比性。
1．2 方法
1．2．1 血浆NT-ProBNP测定 所有患者均于入院后24 h采血5 ml，注入EDTA塑料抗凝管中，于1 h内离心，2~4 h内测定。采用ROCHE公司的Elecsys2010型电化学发光免疫分析仪测定NT-ProBNP，试剂盒为仪器配套专用试剂。
1．2．2 超声心动图检查 于患者抽血后24 h内使用美国VIVID7型彩色多普勒超声诊断仪经胸超声检查, 肺动脉压采用三尖瓣返流法测定。患者有以下表现即诊断为慢性肺心病：右心室流出道内径≥30 mm；右心室内径≥20 mm；左右心室内径比值＜2；右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大。
1．2．3 统计学方法 所有计量资料均用x±s表示，两组间比较采用t检验，多组均数的显著性检验采用单因素方差分析，各参数间相关性分析采用多元相关分析。采用SPSS11．0统计软件包进行统计学处理。以P＜0．05为差异有统计学意义。
2 结果
2．1 单纯COPD组的NT-ProBNP为(158±45)pg/ml，肺心病组NT-ProBNP为(449±429)pg/ml,肺心病组NT-ProBNP浓度较单纯COPD组明显升高（t =5．074 ，P＜0．001）。左心室射血分数组间比较差异无统计学意义（P＞0．05冢由此可排除左心功能不全对NT-ProBNP浓度的干扰。
2．2 肺心病组中轻、中、重度肺动脉高压组经单因素方差分析F值为28．896，说明三组总体均数不等或不全相等，经LSDt检验两两比分卸确味脉高压组的NT-ProBNP浓度为（386±369）pg/ml，与轻度肺动脉高压组(239±226)pg/ml比较差异有统计学意义（P=0．008）,与重度肺动脉高压组(840±42) pg/ml比较差异有统计学意义（P＜0．001）；重度肺动脉高压组与轻度肺动脉高压组比较差异有统计学意义（P＜0．001）。 2．3 单纯COPD组和肺心病组的心脏超声检查参数见表1。 患者的血浆NT-ProBNP水平与患者当时心脏超声检查：肺动脉收缩压、主肺动脉宽度、右心室前壁厚度、右心室舒张末内径进行相关性分析，结果显示，均存在显著正相关(r1=0．386,r2=0．359，r3=0．401，r4=0．352)(P＜0．01)。
3 讨论
COPD是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。反复发展的肺部感染和低氧血症，导致一系列的体液因子和肺血管的改变，使肺血管阻力增加，肺动脉血管的结构重塑，产生肺动脉高压。肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥厚。肺动脉高压早期，右心室尚能代偿，随着病情的进展，特别是急性加重期，肺动脉压持续升高，超过右心室的代偿能力，舒张末压升高，促使右室肥大和右室功能衰竭。BNP主要由心室的心肌细胞分泌，当心室充盈压升高和心肌纤维受牵张时，可快速反应，表达分泌由134个氨基酸组成的BNP前体原（PreProBNP），前体原脱去26个氨基酸的N端信号肽后生成含108个氨基酸的BNP前体（ProBNP）,再进一步分泌入血液过程中裂解为有功能的BNP和无功能的NT-ProBNP，因此，NT-ProBNP的分泌和BNP密切相关[2]。NT-ProBNP的半衰期较BNP长，浓度相对稳定，含量相对较高，其检测不受硝酸酯类和地高辛等治疗心力衰竭的药物影响[3]，且NT-ProBNP作为肺动脉高压時预后的指标其作用优于BNP，因为它结合了血流动力学受损和肾功能不全的双重因素，是较理想的检测指标。Kruger等[4]发现NT-ProBNP＞90 pg/ml发生右心功能不全风险度明显大。本研究结果显示，肺心病患者的NT-ProBNP水平较单纯COPD患者明显升高，且随着肺动脉高压程度的增加，NT-ProBNP升高更为显著。NT-ProBNP与反映右心功能的指标：肺动脉收缩压、主肺动脉宽度、右心室前壁厚度、右心室舒张末内径具有显著相关性，由此可见，NT-ProBNP浓度与COPD患者是否有肺心病及右心受累程度密切相关。监测COPD患者NT-ProBNP水平可以帮助了解COPD患者是否存在肺心病，并可以通过NT-ProBNP水平初步判断右心功能不全的严重程度；而且Kurose等[5]研究BNP浓度在治疗过程中随着病情好转会逐渐下降至正常，BNP也可以作为疗效的判断指标之一。另外，有将BNP变化与不良心血管事件的发生做相关性研究（包括死亡、心肺复苏、需机械通气等），发现发生不良事件组BNP水平高于无不良事件组[6]，因此，在排除左心功能不全后NT-ProBNP是一个快速帮助判断右室功能损害的严重程度以及患者预后的指标。正常浓度的NT-ProBNP可以在很大程度上否定存在心功能受损。然而NT-ProBNP并不是特异性的诊断工具，不是一个独立的检查，需要注意的是：NT-ProBNP在急性肺栓塞時可明显升高；在终末期肾病，可能由于肾清除机制障碍亦会升高；由于二尖瓣返流引起的急性肺水肿可以出现假阴性[7]。所以，医生仍需要参考病史、体征和其他实验室检查来综合判断。
参考文献
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