【摘要】 目的 综合分析Graves’ 甲亢131I 治疗后发生早发甲状腺功能减退(简称甲低)的相关影响因素。方法 收集1183例Graves’ 甲亢行131I治疗患者的一般资料、临床观察资料、实验室检查及甲状腺功能检查等资料，采用Logistic多元回归分析方法进行回顾性统计学分析。结果131I治疗Graves’ 甲亢后早发甲低的相关因素中，病程、EHL、最高吸131I率及TMA等因素量值是治疗后出现早发甲低的影响因素。结论 由于影响Graves’ 甲亢131I 治疗后发生早发甲低这一并发症发生的因素较多，而且各因素间彼此相互作用，所以，从多角度、多因素进行综合考虑，利于个体化综合治疗方案的制定。
【关键词】Graves’甲亢；131I治疗；甲状腺功能减退；Logistic回归分析
【Abstract】 Objective To make a comprehensive analysis of the related factors of early hypothy-roidism occurring in patients with graves’ disease after iodine-131 treatment.Methods The information of iodine-131 treated graves’disease was collected including general data，clinical observation，laboratory data，thyroid function test，etc.Then a retrospective statistical analysis was carried out using logistic regression analysis.Results Among all the related factors of early hypothyroidism occurred after iodine-131 treated graves’disease，the disease course，thyroid uptake ratio of iodine-131，EHL and TMA titre are the more possible early hypothyroidiam occur.Conclusion Because ofmultiple factors’influences on iodine-131 curative effect and hypothroidism，we should comprehensively consider these influential factors from different aspects so as to individualize hterpaeutle plan.
【Key words】Graves’ disease; Iodine-131; Hypothy-roidism occurring; Logistic regression analysis
甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是最常见的一种内分泌系统疾病，Graves’ 甲亢是甲亢最常见的一种，约占全部甲亢的80%~85%[1]。针对Graves’ 甲亢的治疗方法有外科手术、抗甲状腺药物治疗、131I治疗等方法，其中131I治疗以其用药简单、经济、创伤小、安全有效等优势，临床上是广大医务人员治疗Graves’ 甲亢的首选方法。但是131I治疗Graves’ 甲亢后并发甲状腺功能减退症（简称甲低）的患者逐渐增多，并已受到人们重视。通常治疗后1年内出现的甲低为早发甲低，存在恢复可能，主要由131I甲状腺的直接破坏所致。为探讨131I治疗Graves’ 甲亢后发生早发甲低的影响因素，笔者对本院自2000年3月至2006年7月采用131I 治疗的1183例早发甲低患者的临床资料进行分析，旨在为在临床工作中提高131I对Graves’ 甲亢治愈率和降低甲状腺功能低下的发生，进而提高患者生活质量提供一些可供参考的依据。
1 资料和方法
1．1 一般资料 2000年3月至2006年7月在本院住院首次接受131I治疗的Gvares’甲亢患者1183例，年龄15~74岁，平均（41．1±12．3）岁。其中，男341例，年龄19~74岁，平均(39．8±11．6）岁；女842例，年龄15~72岁，平均（41．65±12．51）岁。所有患者均为首次接受131I治疗，各项观察资料齐全，停药至少1周后行甲状腺吸131I率检查，至少2周后进行131I治疗，并于1年内随访。其中早发甲低患者均经临床表现及血清FT3（T3）、FT4（T4）升高、sTSH降低，且均未于131I治疗后服用抗甲状腺药物（ATD）。
1．2 方法
1．1．1 观察因素及其量化 自变量因素：年龄（X1）（岁），记为岁/10；性别（X2），男性记为1，女性记为2；甲状腺重量（X3），记为克/g；病程（X4）（年），≤1、1~2、2~3、3~4及>4年分别记为1、2、3、4、5；发病情况（X5），甲亢术后复发、甲亢初发、ATD治疗后复发分别记为1、2、3；病情（X6），轻、中、重分别记为1、2、3；疗程（X7），未服ATD、服ATD≤1、1~2、2~3及>3年分别记为l、2、3、4、5；有效半衰期（X8）（d）；最高吸131I率（X9），记为最高吸131I率×10；患者服用131I总剂量（X10）（mCi）；TRAb（X11），阴性、阳性分别记为1、2；TSI（X12），阴性、阳性分别记为1、2；TMA（X13），阴性、（+）、（++）分别记为1、2、3； TGA（X14），阴性、（+）、（++）分别记为1、2、3。结果因素：是否发生早发甲低（Y），发生者记为1，未发生者记为0。 1．1．2 131I治疗剂量的确定 通过计算法得到131I理论治疗剂量。应用计算所睦砺壑瘟屏拷岷掀渌因素对其进行相应调整而得到个体化131I治疗剂量，然后对空腹患者一次性投予治疗剂量131I。
131I理论治疗剂量（mCi）=0．67×预计甲状腺组织吸收剂量（Gy/g）×甲状腺重量（g）甲状腺最高吸131I率（%）×有效半衰期（d）
注：0．67单位为mCi•d/Gy
1．3 疗效的评价[2]131I治疗1年后依据患者随访资料及相关检查对131I治疗Grvaes’甲亢疗效的评价分为：①临床痊愈：甲亢症状和体征完全消失，血清FT3、FT4、sTSH值恢复正常；②好转：甲亢症状减轻，体征部分消失，血清FT3、FT4明显降低，但未恢复正常水平；③无效：甲亢症状和体征均无明显改善或加重，血清FT3、FT4水平无明显降低，以及部分血清FT3、FT4一度恢复正常而后又上升，症状再次出现但较前变化不明显者；④甲低：131I治疗患者出现甲低的症状和体征，血清FT3、FT4F几低于正常，sTSH高于正常。
1．4 随访 采取患者来医院或电话等方式对首次接受131I治疗的Gvares’甲亢患者一次性131I治疗情况进行随访，并详细记录随访资料（包括患者一般情况、自觉症状、体征、相关血清学检查、甲状腺B超等），随访时间为： 131I治疗后1个月、3、6个月、1年。
1．5 统计学方法 所有参数均采用均数±标准差表示（x±s），采用SPSS 13．0统计分析软件进行配对t检验及χ2检验，以P<0．05为有显著性差异。
2 结果
2．1 因素的量化[3]重新量化后的计量资料年龄（X1）、甲状腺重量（X3），有效半衰期（X8）、最高吸131I率（X9）及患者服用131I总剂量（X10）的描述性统计分析结果见表1。
2．2 单因素分析结果 根据计数资料X4（χ2=12．344，P=0．014<0．05）、X5（χ2=8．691，P=0．012<0．05）、X7（χ2=10．200，P=0．036<0．05）和表2中的计量资料，对早发甲低的所有原因变量行单因素分析，结果X3、X4、X5、X7、X9、X10六个因素与早发甲低的发生有关。见表2。
2．3 早发甲低相关因素的多变量因素分析 采用逐步向前剔除法Logistic回归分析对所有原因变量进行筛选，与131I治疗Graves’甲亢后早发甲低的发生相关因素为：为X4、X8、X9、X13。见表3。
131I治疗的1183例Graves’甲亢患者中393例发生早发甲低，Logistic回归判别为71例，其准确性为18．06%；790例未发生早发甲低患者中判别为750例，其准确性为94．94%，总准确性为69．40%（821/1183）。说明该分析只是筛选出早发甲低影响因素中有意义的因素，未能完全正确的预测早发甲低，所以尚不能用于新病例是否发生早发甲低的预测。
2．4 早发甲低的发病情况 131I治疗后1年以内甲低发生率为33．22%（393/1183），131I治疗后1年以后甲低发生率为6．59%（78/1183）。131I治疗后早发甲低中4．23%的患者1年以后发展为晚发甲低，其余95．77%均为暂时性甲低。
3 讨论
131I治疗Graves’甲亢主要通过131I被甲状腺组织主动摄取，并参与甲状腺激素的合成和代谢，在衰变过程中发出的β-射线使一定甲状腺组织受到集中照射而遭到破坏[4]，病变细胞被抑制和破坏，最终达到治疗疾病的目的。131I治疗Grvaes’甲亢的疗效受到多种因素影响，如：年龄、发病情况、服用抗甲状腺药物（ATD）与否、最高吸131I率、EHL以及131I治疗前停ATD时间等。所以，在131I治疗过程中要综合考虑多种影响因素，尽量使Grvaes’甲亢患者得到个体最优化化的131I治疗方案，以提高疗效，减少甲状腺功能低下的发生。
甲低是131I治疗Gvares’甲亢后常见的并发症。131I治疗后以1年为界分为早发甲低和晚发甲低，而早发甲低按其转归又可分为暂时性甲低和永久性甲低。报道早发甲低发生率为74%，晚发甲低的发生率为20%，此后每年以3%~5%的速度增加，10年约为40%[4]，国内统计[5]早发甲低发生率为5~40%。本研究结果说明131I 治疗后1年早发甲低发生率为33．22%，与国内相关报道一致[7]。
以往研究认为多数早发甲低为一过性，经6~9个月可自行恢复，无须药物治疗，但临床实践则发现若不及时给予替代治疗会导致甲低症状加重，而且可以发展为永久性甲低。所以，为了提高患者的生活质量和131I治疗Grvaes’甲亢的疗效，早发甲低应该及时给予替代治疗，并定期门诊复查，适时调整药量，使大部分患者均可恢复正常。
据报道，通过对131I治疗Graves’甲亢后影响早发甲低发生的相关因素进行研究指出，131I剂量的大小与甲低的发生率呈正相关，与甲状腺重量大小无关[8]。本试验通过对多个自变量和是否发生早发甲低这一应变量进行多因素分析，并拟合Logistic回归方程[9]，发现Graves’甲亢患者的病程为负危险因素、保护因子，即病程越长发生早发甲低可能性越小，但是病程长又不利于131I治疗；而最高吸131I率、EHL及TMA这3个因素为正危险因素，说明随着最高吸131I率水平增加、EHL量值增加和TMA抗体滴度的增加，早发甲低发生的可能性亦随之增加，与一些研究结果相吻合[10]。笔者对早发甲低的多因素分析结果为，最高吸131I率每增加10%、EHL每延长1 d、TMA抗体滴度每增加一个（+）其早发甲低的发生可能性则增加23．56%，25．44%和37．22%。笔者的研究中，最高吸131I率、EHL是确定131I治疗剂量的重要参数，因此，笔者认为，对于TMA抗体滴度高的患者，131I治疗剂量应该下调。 Logistic回归方程对早发甲低判别的总准确性为69．40%，与国内部分研究结果基本一致[11]，但该结果对早发甲低的准确性判别尚未达到理想水平，可能与其影响因素较多且各因素间存在相互作用有关，该分析只是筛选出早发甲低影响因素中有意义的因素，不能将早发甲低完全正确的预测，所以尚不能用于新病例是否发生早发甲低的预测，但其仍有一定的指导意义，有助于指导131I治疗个体最优化剂量的确定和治疗后患者的随访。
参 考 文 献
［1］ 白耀.甲状腺疾病学-基础与临床.科学技术出版社，2003,5:244-247.
［2］ 孙美珍.老年人甲状腺功能亢进症的特点.中华老年医学杂志,2003,22(6):332-333.
［3］ The outcome of treatment with adjusted dose of 131I to thyroid weight for Graves’ disease by estimation of effective half life using a single radioiodine uptake measurement.Kaku Igaku，2000，37(2):109-114.
［4］ 陈再君，蒋宁一.碘131治疗甲亢后致甲减的研究变迁.国外医学•放射医学核医学分册,2004,28(4):153-156.
［5］ 陈丹云，陈棠华.碘131治疗甲状腺功能亢进症后413例患者继发甲状腺功能减退症分析.中国药物与临床，2004,4(5):356-358.
［6］ 余大富,吴晓群,徐瑛,等.131I治疗甲亢的疗效影响因素分析.中国误诊学杂志，2005，5 (8):1433-1444.
［7］ Alexander EK，Larsen PR.High dose of (131)I therapy for the treatment of hyperthyroidism caused by Graves' disease.J Clin Endocrinol metab，2002，87(3):1073-1077.
［8］ Chivato L，Fiore E，Vittti P，et al.Outcome of thyroid function in Graves' patients treated with radioione:role of thyroid-stimutlating and thyrotropin-blocking antibodies and of radioiodine-induced thyroid damage.J Clin Endorcrinol Metab,2006，83:40-47.
［9］ Sabi O，Schulz Zimny M，Determination of factors affecting the rapeutic outcome of radioiodine therapy in patients with Graves' disease.Nuklear medizin，2007，37:83-89.
［10］ Sabri O，Zimny M，Schreckenberger M，et al.Characterization of therapy failures in radioiodine therapy of Graves' diaease without antithyroid agents.Nulearnedizin，2006，40(1):1-6.
［11］ Allahabadia A，Daykin J，Sheppard MC，et al.Radioiodine treatment of hyperthyroidism prognostic factors for outcome.J Clin Endocrinol Metab，2001,86(8):3611-3617.