【摘要】 目的 探讨综合康复护理治疗对脑卒中伴吞咽困难患者的作用。方法 回顾分析了200例脑卒中伴吞咽困难患者的护理治疗。并观察综合护理组、一般护理组及非鼻饲组的吸入性肺炎发生情况及吞咽功能的改善情况。结果 三组吸入性肺炎的发生率有显著差异(χ2=26．8,P<0．01)，组间比较，综合护理组与一般护理组无显著差异(P>0．05)，而非鼻饲组的肺炎发生率高达58．3%，与其他两组均有显著差异(P<0．01)。综合护理组与一般护理组在吞咽功能的改善上也存在显著差异(χ2=6．347,P<0．05)。结论 综合康复护理治疗可能有益于脑卒中伴吞咽困难患者吞咽功能的改善，并可能为防止患者发生吸入性肺炎的有效措施。
【关键词】脑卒中；吞咽困难；护理
【Abstract】 Objective To investigate the effection of integrated nursing therapeutics for brain stoke patients with dysphagia.Methods Analysed the nursing therapeutics of 200 brain stoke patients with dysphagia and observed incidence of inhalation pneumonia and improving of dysphagia in integrated nursing group and,general nursing group and not nasal feeding group.Results The indence of inhalation pneumonia between with three groups was remarkable difference(χ2=26．8,P<0．01),but which between integrated nursing group and general nursing group was no defference(P>0．05)and incidence of inhalation pneumonia in not nasal feeding group was up to 58．3%,its incidence was higher than other groups.improving of dysphagia in integrated nursing group and general nursing group was also remarkable difference(χ2=6．347,P<0．05).Conclusion Integrated nursing therapeutics is benefit to improving of dysphagia for brain stoke patients with dysphagia,perhaps it is a efficient strategy for preventing inhalation pneumonia in these patients.
【Key words】Brian stroke;Eysphagia;Narsing
吞咽障碍是指由于与吞咽有关的中枢部位或神经损伤使吞咽的一个或多个阶段损伤而导致各种症状出现的一组临床综合征。可分为中咽、食管吞咽障碍两种类型，脑卒中主要表现为口咽吞嗯障碍[1]。国内报道其发生率为62．5%，为脑卒中常见的并发症，如不及时处理，可引起吸入性肺炎、脱水、营养不良等[2]。本文分析了2004年7月至2008年8月间，住院治疗的200例急性脑卒中伴吞咽困难患者的护理情况，分析综合康复护理对脑卒中合并吞咽困难患者的影响。
1 对象与方法
1．1 对象 研究对象系神经内科2004年7月至2008年7月脑卒中伴中重度吞咽困难的住院患者,共200例，其中男126例,女74例,脑梗死118例,脑出血82例，年龄45~70岁。且所有患者均行洼田俊夫饮水试验[3]，确定为中重度吞咽困难(Ⅳ、Ⅴ级)，要求所有患者神志清楚。
1．2 护理方法 200例患者均采用一般的内科治疗。其中，80例患者获得综合康复护理治疗(以下简称综合护理组)。其主要内容包括鼻饲喂养、一般常规护理及康复护理三部分，康复护理的主要方法为以下几个方面。
1．2．1 基础训练 ①咽冷刺激，常规护理口腔后,用冰冻棉签蘸少许冰轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者进行吞咽动作，以刺激吞咽反射，并嘱患者做空吞咽功能训练，每日上、下午各刺激15 min；②触觉刺激及吸允训练，用手指、棉签或压舌板等刺激面颊部内外、唇周、整个舌部等，以增加这些感官的敏感度。并嘱患者将戴手套的手指放入口中模仿吸允动作，反复练习，直到产生中度吸允力量，每次5~10 min，2次/min；③声门上训练，嘱患者充分吸气、憋气，进行吞咽动作，然后呼气，最后用力咳嗽，即利用憋气时声门闭锁后咳嗽排出喉头周围残存食物；④面部肌肉训练，包造括唇、舌、颌渐进式肌肉训练、屏气、发声训练。
1．2．2 摄食训练 经过基础训练以后，逐步进入摄食训练。首先，选择适合患者的进食体位，能坐立的患者取坐位颈部微前屈，以减少食物反流与误吸。不能坐立者取半卧位，进食时将关偏向麻痹侧，使食物绕过喉前面的一侧，以提高对食团的推动力。食物的形态根据吞咽障碍的程度和阶段，本着先易后难的原则选择。并培养患者的进食习惯。
78例患者仅予以鼻饲及一般护理(以下简称一般护理组)。而由于各种原因，42例患者没有鼻饲喂养(以下简称非鼻饲组)，而仅予一般护理。
1．3 评价方法 笔者统计了所以患者并发吸入性肺炎的发生情况，以其了解综合护理组、一般护理组及非鼻饲组的吸入性肺炎的发生情况及综合护理的疗效。另外，分析综合护理及一般护理患者吞咽康复的疗效，其疗效评定指标按患者吞咽功能分级或评分的好转程度为标准，具体如下：①显效：能够基本下常进食，饮水呛咳及吞咽困难等症状基本改善，或治疗中吞咽功能分级能提高到Ⅰ级；②有效：吞咽能够顺利进流质，喝水时有呛咳，或治疗能提高到Ⅱ~Ⅲ级；③无效：吞咽功能无改善，分级无改变。
1．4 统计学方法 数据处理采用SPSS软件进行处理，计数资料采用χ2检验和Ridit分析,多组数据并进行组间比较。
2 结果
2．1 比较综合护理组一般护理组及非鼻饲组三组吸入性肺炎的发生率,三组有显著的差异性(P<0．01)。组间比较,综合护理组与一般护理组无显著差异,而前两组均与非鼻饲组有显著差异,见表1。 2．2 比较综合护理组及一般护理组两组吞咽困难的疗效,两组间也有显著差异(P<0．05)。综合护理组明显优于一般护理组,见表2。
3 讨论
吞咽困难是脑卒中患者常见的并发症，可造成吸入性肺炎、营养不良和脱水等各种并发症，甚至危及生命，从而增加脑卒中的病死率和治疗费用，延长住院时间，影响脑卒中的康复。故积极改善脑卒中患者的吞咽功能对于脑卒中患者的预后有重要的意义。
脑卒中的吞咽困难障碍多为混合性吞咽障碍，主要表现为唇舌肌运动不协调，难以在口腔内控制食物团，吞咽反射的诱发困难，喉部关闭控制不良。系统有针对的吞咽功能训练，能不同程度地提高提高吞咽能力。2008年，冯涛[4]等对43例脑血管病伴吞咽困难的患者行康复治疗与评价表明，综合康复治疗确有效地改善卒中患者的吞咽功能，减少并发症发生，且越早期进行越好。本次研究，笔者回顾了80例脑卒中伴吞咽困难的患者，因其接受了包括康复在内的综合护理治疗，与同期其他患者相比，其吞咽功能也得到显著改善。与以往的研究基本相符。
研究表明，脑卒中伴吞咽困难患者并发吸入性肺炎的发生率高达48．6%，而肺炎占脑卒中死亡原因的30%左右[5]。有效地防治吸入性肺炎有助于脑卒中患者的疾病康复。对于中重度吞咽困难患者，正确的鼻饲喂养是防治吸入性肺炎的关健。虽然有研究[6]认为，康复训练有可减少患者吸入性肺炎的发生率。但本次研究表明，综合护理组与一般护理组并未见显著差异。可能与要求经口进食的时间有关。而这两组与非鼻饲组相比，有显著的差异性(P<0．01)。且非鼻饲组的吸入性肺炎发生率高达58．3%，与以往报道略高[5]。可能是本次研究对象主要为中重度吞咽困难患者有关。
通过本次研究，笔者认为，包括康复在内的综合护理治疗有助于脑卒中伴中重度吞咽困难患者的吞咽功能的改善，能有效地防止吸入性肺炎的发生。值得临床要作者深入地开展。
参考文献
［1］ Hila A,Castell JA,Castell DO.Pharyngeal and upper esophageal sphincter manometry in the evaluation of dysphatia.J Clin Gastroenterol,2001,33:355-361.
［2］ 孙伟平.115例急性脑卒中患者标准吞咽功能评估.中国康复理论与实践杂志，2006,4:282-284.
［3］ 万桂芳,窦祖林,丘卫红,等.小组工作模式对吞咽障碍评价与治疗的作用.中国康复医学杂志,2003,18(9):539.
［4］ 冯涛,戴艳萍,遇亚南，等.急性脑血管病患者吞咽困难的评价与康复治疗.黑龙江医学,2008,32(1):23-27.［5］ 于莹.吞咽困难患者的预见性护理.实用护理杂",2001,17(9):39-40.
［6］ 刘再新,周树虎.吞咽及进食功能训练预防脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎效果观察.山东医药,2008,48(17):96-97.