【摘要】 目的 降低脑出血患者继发性感染的发生率。方法 对对照组70例脑出血患者继发性感染的发生率及原因采用回顾性分析并制定护理防控措施，应用于研究组。结果 研究组继发性感染的发生率明显降低，两组比较差异有显著性意义（P<0.01）。结论 针对继发性感染发生原因的护理防控措施明显降低了脑出血患者继发性感染的发生率。
【关键词】脑出血;继发性感染;病因预防
【Abstract】Objective To reduce the incidence of the patients with cerebral hemorrhage secondary infection.Method To analyze retrospectivly the control group of 70 cases with cerebral hemorrhage secondary infection ,then formulate the care prevention and control measures used in study group. Results The incidence of secondary infection is significantly lowered, difference between the two groups is significant(P<0.01). Conclusion The prevention and control measures for secondary infection can significantly reduce the incidence in patients with cerebral hemorrhage secondary infection.
【Key words】Cerebral hemorrhage; Secondary infection; Causal prophylaxis
脑出血是脑内小动脉、毛细血管破裂等原因引起的脑实质内出血。主要临床表现为突然发病、头痛、呕吐和不同程度的意识障碍。脑出血发病急、病死率高，是内科系统最重要的致死性疾病之一。近年来，对适应证患者行经颅微创钻孔冲洗引流术可及时有效降低颅内压、降低死亡率。但脑出血的并发症较多，发生并发症后预后凶险。继发性感染是脑出血的主要致命性的并发症之一。为提高救治成功率，加强对脑出血的患者继发性感染的防范，明光市中医院神经内科采用回顾性分析对2007年1月至2007年6月70例脑出血患者的继发感染率及发生原因进行分析总结，针对感染原因制定护理防控措施，应用于2007年8月至2008年2月86例脑出血患者，其继发性感染的发生率明显降低。
1 资料与方法
1.1 临床资料 采用回顾性分析随机抽取2007年1月至2007年6月70例脑出血患者作为对照组，其中男42例，女28例，年龄43～79岁，平均年龄（61.1±6.7）岁；2007年8月至2008年2月86例脑出血患者作为研究组，其中男45例，女41例，年龄38～85岁，平均年龄（59.2±8.7）岁。两组在性别、年龄上经统计分析，差异无显著性。156例患者均经脑部CT扫描确诊，入院时体检及实验室检查无感染指征。
1.2 方法 对照组一直沿用常规护理，对继发感染率及发生原因进行分析总结，针对感染原因制定护理防控措施。研究组采用防控继发性感染的护理措施对病人实施针对性护理。
1.3 判定标准 患者入院后密切观察体温及症状变化，对体温超过37.5℃及出现咳嗽、痰多及尿液、脑室引流液等发生变化者立即予血常规、尿常规、胸透及尿培养、大便培养、引流液培养检查。无特殊症状者，住院时间超过1周也予上述基本项目筛查。下呼吸道感染的诊断标准：患者出现咳嗽、痰黏稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一：①发热，白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高；②X线显示肺部有炎性浸润性病变。泌尿系感染诊断标准：患者有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹部触痛、肾区叩击痛，并有尿检白细胞≥5个高倍视野，女性≥10个高倍视野。插导尿管者结合尿培养。肠道感染标准：符合下列之一即可确诊。①急性腹泻，大便常规镜检白细胞≥10个高倍视野；②急性腹泻伴发热、恶心、呕吐、腹痛等；③腹泻每天3次以上，连续两天，或一天水泻5次以上；④大便或肛拭子标本培养出肠道病原体。脑室引流感染的诊断标准：引流液由清变浊，出现脑膜刺激症状，引流液送检后查出病原体。
1.4 统计学处理 统计资料进行χ2 检验，P<0.01为差异具有统计学意义。
2 结果
两组患者发生继发性感染分别为：肺部感染、泌尿系感染、肠道感染、引流感染。经统计学处理，2组继发性感染发生总数比较，差异有高度显著性意义（χ2= 35.29，P<0.01），其中以肺部感染、泌尿系感染两组比较差异均有高度显著性意义（χ2= 10.89，12.16，P<0.01），肠道感染、引流感染的发生数有减少但无统计学意义（P＞0.05），见表1。研究组采用防控继发性感染的护理措施对患者实施针对性护理，降低了继发性感染的发生率，提高了护理质量。
3 讨论
3.1 脑出血患者继发性感染的因素 研究组资料表明，脑出血患者继发性感染的首位因素是肺源性感染，其次为泌尿系感染，再次为肠道感染。其继发性感染可能与下列因素有关：①患者发病年龄较大，机体抵抗力较低；②与意识障碍、呕吐有关；③与有创性操作与侵入性治疗有关；④出血量大、病情重者感染发病率高。
3.1.1 肺部感染是主要原因 可能与下列因素有关：①患者年龄较大，肺河π韵陆担肺泡通透性增高，呼吸功能不健全；②中枢神经功能紊乱，早期易发生肺水肿；③由于意识不清，吞咽障碍及颅内高压引起呕吐，造成患者误吸；④大多数患者意识不清时咳嗽反射减弱或消失，舌后坠堵住咽部，鼻腔分泌物反积于喉部，患者随时有误吸的危险；再者脱水剂应用致体液减少，痰液黏稠。诸上原因均可造成痰液不易咳出，积存于气道和肺泡内，导致肺部感染的发生。
3.1.2 泌尿感染的发生率较高 尤其是留置导尿管，可能引起尿道黏膜损伤，造成细菌逆行感染的机会。如患者同时使用激素类药物，可使机体抗炎抗病能力进一步下降。
3.1.3 其他因素 此外抗生素滥用、侵入性操作时的无菌技术不严及医务人员的手卫生不良、空气环境和物体表面的污染也是导致继发性感染的重要因素。不合理使用抗生素导致的二重感染临床上屡见不鲜，无菌技术原则的坚持与保持患者外环境的清洁卫生可控制院内感染率的发生。研究组的1例引流感染3例泌尿系感染就分别是因颅骨钻孔在普通病房操作无菌技术不严导致金葡菌感染和3名患者同住监护室1人留置导尿霉菌感染后经医务人员交叉传染他人的结果。3.2 脑出血的继发感染是预后不良的征象 及时采取预防与护理措施控制继发性感染的发生，是脑出血抢救治疗成功的关键因素之一，因此临床护理工作中针对继发性感染的好发因素采取针对性的病因预防显得尤为重要。
3.2.1 患者取正确卧位，严防误吸误咽 脑出血昏迷时易舌后坠阻塞呼吸道，造成缺氧；又常会导致呕吐物、口咽分泌物误吸。①患者应取侧卧位或平卧位，头稍垫高15°～20°偏向一侧，口角的位置放低，以利于分泌物引流。②清醒患者进食时，取半卧位或坐位，嘱病人不要说话，以免引起误吸。③保持口腔清洁，每日做口腔护理2次。④吞咽障碍或意识不清者，早期予静脉补液，禁食。发病后3～4 d给鼻饲,待意识恢复后,吞咽障碍消除时再改用口饲,从浓流质开始,逐渐恢复正常。⑤鼻饲时事先确认胃管在胃内，同时注意鼻饲的温度不可过高，速度不可过快。鼻饲后短时间内不搬动患者，尽量不吸痰，以免引起反射性呕吐，发生吸入性肺炎。
3.2.2 加强呼吸道管理，促进痰液排出 ①应随时保持患者呼吸道通畅，给予吸氧，做好氧气管道护理。②定时反复左右翻身拍背，每次5～6 min，以助痰液排出。神志清醒者鼓励其深呼吸后自己将痰咳出，同时观察痰的颜色和性质。③雾化吸入每日2次或每4小时1次，用生理盐水10 mL+庆大霉素8u+糜蛋白酶10 mg。④吸痰是清除呼吸道分泌物有效易行的方法。昏迷患者要定时用吸痰器吸痰，每次吸痰时，要更换导管，吸痰时间和深度要适宜，每次不超过10～15 s，部位要准确，动作要轻柔，避免引起呕吐。⑤有呼吸道阻塞者应考虑气管插管，必要进气管切开并做好气管切开后的护理防止院内感染发生。
3.2.3 加强泌尿道护理，防止逆行感染 脑出血患者由于中枢神经受到抑制，对刺激反应不敏感，易造成尿潴留或尿失禁。护理时应注意每日保持患者会阴部清洁。对尿潴留的患者应采取压迫膀胱底部或诱导排尿，无效时再行导尿术。需留置导尿管者，选用气囊导尿管，严格按无菌操作每日用0.05%结合碘擦洗会阴2～3次，用生理盐水250 mL冲洗膀胱两次，每4小时开放一次，每周更换一次导尿管，以减少泌尿系感染机会。
3.2.4 严格执行院感控制相关规定，避免院内感染机会发生 ①针对患者的病情，选择合适的抗生素，避免抗生素滥用导致二重感染。对发生感染者应做血培养或分泌物、排泄物培养和药敏试验，有针对性地使用抗生素。②护理人员在为患者行技术操作或更换各种管道、倾倒引流液、尿液时要严格遵守无菌技术操作规程，引流管、接尿管位置严格控制保持在规定的平面下，防止逆行感染。③护理人员在为患者做基础护理时要一人一用一消毒并注意手卫生，发生院感群发事件时要及时向有关部门汇报，院感控制部门要及时分析原因，采取相应的措施并加强监控。④患者的病房物体表面、床单元、室内空气要定期彻底消毒并于日常保持清洁状态，污染后及时消毒或更换。⑤严格氧气管道、雾化器、呼吸机等管道护理，必须一人一用每日消毒，干燥保存。⑥对感染患者采取相应的隔离措施，避免交叉感染。
3.2.5 密切观察病情变化，及时发现感染先兆 要密切观察患者的体温、分泌物、引流物、排泄物、皮肤、黏膜的变化。体温增高者要除外吸收热、中枢高热、脱水热。感染常发生在呼吸道、泌尿道、口腔及皮肤、黏膜等部位。如患者体温逐渐升高，伴有呼吸、心率增快，或引流物、分泌物、排泄物、皮肤、黏膜等发生变化，血检白细胞总数增多，中性比例增加，应警惕继发性感染的发生，要尽早发现病灶，给予抗感染治疗。
脑出血继发性感染是脑出血致死的主要原因之一。因此要降低脑出血继发性感染导致的死亡率，就必须分析诱发感染的主要因素，进行病因预防。本文通过对70例脑出血患者的继发性感染因素进行研究，并制定针对性措施在临床上对研究组进行护理措施改进，使在院脑出血患者的继发感染率明显下降，为临床成功救治脑出血患者降低致死与致残率奠定了良好基础。
参 考 文 献
［1］ 张小来,李君,马淑贤.内科护理学［M］.北京：科学出版社,2007,8:366-372.