作者：刘翠红 王蕾 赵可辉 李胜男【摘要】 目的 探讨超声心动图对缺血性心肌病( ICM)和扩张型心肌病(DCM)的鉴别诊断价值。方法 对临床确诊的33例缺血性心肌病和29例扩张型心肌病进行超声心动图检查，比较两者在心脏形态学、血流动力学及心功能方面的差异。结果 ①ICM组心脏左房室腔扩大呈“圆拱门形”，心尖圆钝变薄，室壁活动呈节段性障碍；DCM组心脏多个房室腔扩大呈“球形”，室壁变薄而心尖部不变薄，室壁活动呈弥漫性减弱；②ICM组多为单瓣膜返流且程度较轻；DCM组多瓣膜返流发生率高且程度较重；ICM组主动脉瓣返流高于DCM组(P<0．05)；③DCM组以收缩功能降低为主，舒张功能可表现为正常； ICM组以舒张功能障碍为主，收缩功能可表现为正常；二尖瓣E/A：ICM组<1或>2，而DCM组>1(P<0．05)。结论 超声心动图是缺血性心肌病与扩张型心肌病鉴别的一种有价值的无创性手段。
【关键词】超声心动图；扩张型心肌病；缺血性心肌病；鉴别诊断
The different diagnosis of echocardiography for ischemic cardiomyopathy and dilated cardiomyopathy
【Abstract】 Objective To investigate the different diagnostic value of echocardiography for ischemic cardiomyopathy(ICM) and dilated cardiomyopathy(DCM).Methods 33 patients with ICM and 29 patients with DCM received echocardiography，The findings in cardiac morphology，hemodynamics and heart function between ICM and DCM was compared.Results ①In ICM group left atrioventricular cavity was dilated，the apex of left ventricle was thin spherical ，the ventricular wall motion decreased segmentally; in DCM groupseveral atrioventricular cavities were global enlarged，normal contractible apex was founded，the ventricular wall motion decreaseddiffusely.②Slight regurgitation of single valve was common in ICM，but severe regurgitation of multiple valves was more common in DCM; aortic regurgitation in ICM group was larger than that in DCM group (P<0．05).③In DCM group cardiac systolic function was mostly decreased，whereas diastolic function may be normal; in ICM group diastolic function was markedly decreased，but systolic function may be normal; E/A of the mitral valve was<1 or>2 in ICM group，but was>1 in DCM group(P<0．05).Conclusion Echocardiography is a valuable noninvasive technology for differentiating ICM and DCM.
【Key words】Echocardiography；Dilated cardiomyopathy (DCM)；Iscemic cardiomyopathy(ICM)；Differential diagnosis
心肌病常导致心脏功能衰竭而严重危害公众健康，早期诊断及早期治疗是降低其死亡率的关键。扩张性心肌病(DCM)和缺血性心肌病(ICM)是心肌病的两种常见类型，临床表现方面具有较多交叉重叠，缺乏特异性，而超声心动图是诊断心肌病首选的无创性检查手段，其临床应用日益广泛，因此，ICM与DCM的超声鉴别诊断具有重要的临床价值。本研究对33例ICM和29例DCM进行了超声心动图检查，现分析如下。
1 材料与方法
1．1 研究对象 本组62例患者均为本院2004年10月至2008年7月间因心脏增大行冠状动脉造影及左心室造影的患者，根据造影结果将其分为DCM组和ICM组，对两组患者行全面的超声心动图检查。
DCM组29例，其中男21例，女8例，年龄26~72岁，平均43岁，均符合WHO 1995年制定的扩张型心肌病的诊断标准[1]。临床表现：胸闷14例，心慌21例，夜间不能平卧13例，下肢或全身浮肿14例，高血压5例；心电图左心室或双室肥大26例，ST段改变11例，病理性Q波8例，束支传导阻滞2例，心房纤颤4例；胸部X线检查普大型心脏27例，心影向左下扩大2例。
ICM组 33例，其中男19例，女14例，年龄45~78岁，平均59．5岁；诊断依据：明确的冠心病证据(有心绞痛发作史及心肌梗死6个月以上，心电图及酶学异常)；明显的心脏扩大；反复心衰发作；除外冠心病并发症(如室壁瘤)所致及其他心脏疾患或原因所致。临床表现：心前区疼痛23例，胸闷19例，下肢浮肿9例，呼吸困难11例，原发性高血压13例；心电图显示左心室肥大17例，房性早搏或室性早搏8例，心房纤颤7例，束支传导阻滞5例，病理性Q波21例；胸部X线片示主动脉型心脏22例，普大型心脏11例。
1．2 方法 全部患者同期行超声心动图检查，采用JE vivid 7和PHILIPSie 33彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2~4 MHz，患者取仰卧位或45°~90°左侧卧位，平静呼吸时检查。选用左室长轴、短轴，四腔心，五腔心等多个切面，观察各房室的形态、室壁厚薄，并评价心脏收缩期至舒张期房室大小形态的变化，各瓣膜形态及其开关闭功能，室壁运动；利用多普勒技术测定左心功能，观察瓣口反流情况。
1．3 统计学方法 两组资料均数用t检验，两组率的比较用χ2检验。2 结果
2．1 超声心动图形态学表现见表1。
2．2 血流动力学指标见表2。
表2显示： DCM组多瓣膜均存在明显返流，而ICM组瓣膜返流主要见于二尖瓣，且瓣膜返流程度DCM组较ICM组严重；另外ICM组主动脉瓣返流明显高于DCM组(P<0．05)。
2．3 心功能指标 DCM组左室射血分数(LVEF)为(38±5．3)%，而ICM组为(66±6．4)%，两组比较有显著性差异(P<0．001)。DCM组93．1%(27/29)的患者二尖瓣口血流频谱VE/VA>1，而ICM组54．5%(18/33)的患者二尖瓣口血流频谱VE/VA<1或E/A>2，两组比较，差异有统计学意义 (P<0．05)。
3 讨论
缺血性心肌病是由于冠状动脉弥漫性狭窄或闭塞，心肌慢性缺血导致纤维化，进而引起心脏收缩功能障碍，表现为心脏的增大。扩张型心肌病是原发性心脏病中最常见的类型，是由于不确定的心肌损害因素造成弥漫性心肌损伤，心脏收缩无力、心排血量减低，导致进行性心腔扩大，左心功能不全。临床上两者相互重叠，缺乏特异性，因此，扩张型心肌病与缺血性心肌病的超声研究有重要的临床价值。
3．1 心脏形态学的鉴别 缺血性心肌病因冠状动脉病变多累及左室，同时心肌缺血部位与病变的冠状动脉分布、走行密切相关，心脏扩大程度有限，主要表现为左室扩大、心尖圆钝，心脏形态呈圆拱门形；室壁活动呈明显的节段性障碍：缺血严重的部位，室壁活动消失、甚至矛盾运动，缺血较轻的部位则呈活动减弱，无缺血的部位则活动正常[2]。扩张型心肌病因心肌广泛受累，常常多个房室扩大，左室呈球形；室壁活动呈弥漫性减弱[3，4]。本组资料显示全心扩大在DCM占69．0%，ICM占27．3%，而左房室增大在DCM占20．7%，ICM占57．6%，两组间差异有统计学意义(P<0．05)。另外，就室壁活动特点及左室外形而言，两组间差异有统计学意义(P<0．001)。
3．2 血液动力学的鉴别 DCM因心脏普遍性显著扩大继发各瓣叶结构改变、关闭不全，从而引起多个瓣口明显返流。ICM因心肌受累是区域性的，继发产生的各瓣叶结构改变而引起的瓣口返流程度较轻；同时因心肌缺血多累及左室，瓣膜的返流以二尖瓣多见。另外，本组资料还显示ICM组主动脉瓣返流明显高于DCM组(P<0．05)，这可能与主动脉粥样硬化，瓣环扩大及主动脉瓣钙化在ICM常见有关。
3．3 心功能的鉴别 ICM以局部心肌缺血、坏死为主，心肌内存在纤维瘢痕组织，导致室壁硬度增加、左室顺应性降低；另外由于冠状动脉侧支循环建立，可改善心肌供血，加上其余心肌收缩功能尚正常，因此，ICM主要表现为左室舒张功能障碍[5]。上述病理生理学改变反映于超声心动图可见E峰流速减低，A峰流速增加(VE/VA≤1或VE/VA>2)，左室射血分数下降程度较轻。DCM因心肌广泛弥漫性病变，左室腔明显扩大，心肌收缩无力，早期即可表现为心脏收缩功能减低，左室射血分数明显降低。由于DCM多合并中度以上二尖瓣返流，使舒张早期左心房压力增高，升高的左房压掩盖了松弛功能受损对二尖瓣前向血流速度的影响，导致VE增高(VE/VA>1)，呈现为“假性正常化”的频谱。本组显示DCM组左室射血分数 (38±5．3)%明显低于ICM组 (66±6．4)%，两组比较差异有统计学意义(P<0．001)；DCM&二尖瓣口血流频谱VE/VA>1占93．1%，而ICM组占54．5%(P<0．05)。
综上所述，超声心动图能够详细提供心脏形态学、血液动力学、功能学方面的客观信息，对ICM和DCM的诊断及鉴别诊断具有重要的临床价值，值得临床进一步推广。
参 考 文 献
［1］ 杨英珍,王齐兵.扩张型心肌病的诊断和治疗研究进展.中华心血管病杂志,2003,31(9):646-648.
［2］ Tenenbaum A，Fisman EZ，Motro M.Toward a redefinition of ischemic cardiomyopathy:is it an indivisible entity.J AmColl Cardiol，2002,40(1):205-206.
［3］ 侯跃双,何亚乐,黄新胜,等.缺血性心肌病与扩张型心肌病超声形态学对比分析.中国实用内科杂志,1999,19(9):530-532.
［4］ Schaper J，Froede R，Hein S，et al.Impairment of the myocardial ultrastructure and charges of the cytoskeleton in dilated cardiomyopathy.Circulation，1991，83(2):504-514.
［5］ Gheorghiade M，Bonow RO.Chronic heart failure in the United States:a manifestation of coronary artery disease.Circulation，1998，97(3):282-289.