【摘要】 目的 探索阿德福韦酯胶囊与复方鳖甲软肝片联合治疗早期乙肝肝硬化的疗效。方法83例早期乙肝肝 化患者随机分为阿德福韦酯胶囊与复方鳖甲软肝片联合治疗组及阿德福韦酯胶囊组，每月查肝功等生化指标，每3个月检测乙肝两对半定量(化学发光法)、HBV-DNA(荧光定量PCR法)，38例患者治疗前及治疗 12个月后行肝穿刺病理活组织检查。结果 12个月后联合治疗组及阿德福韦酯胶囊组肝功能均明显恢复，两组比较差异无统计学意义；前者 HBeAg阴转率、HBeAg/HBeAb血清转换率均高于后者(χ2值分别为4．36与5．84，P均 <0．05)、HBV DNA阴转更为显著(χ2值为 34．56，P＜0．005)；联合治疗组肝组织炎性反应活动度、纤维化程度改善更明显(t值分别为 3．30、2．75，P均 <0．05)。结论 阿德福韦酯胶囊与复方鳖甲软肝片联合治疗组将抗乙肝病毒与抗肝纤联合起来,在抗乙肝病毒、改善肝脏炎性反应及抗肝纤维化等方面均优于单用阿德福韦酯胶囊组，是治疗早期乙肝肝硬化有效的联合方案。
【关键词】阿德福韦酯胶囊；复方鳖甲软肝片；早期乙肝肝硬化; 抗乙肝病毒与抗肝纤联合
阿德福韦酯胶囊是安全有效的新一代核苷类抗病毒药物，其细胞内活性代谢产物 PMEApp是强力病毒抑制剂 ，在治疗慢性乙型肝炎、肝硬化和肝移植方面取得良好效果，笔者将其与抗纤维化药物复方鳖甲软肝片联合应用取得了更为理想的治疗效果。
1 资料与方法
1．1 临床资料 参照第六版《传染病学》早期乙肝肝硬化诊断标准。选择2007年 2月 至2008年 10月广东怀集县人民医院收治的门诊及住院患者，均 HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)、HBV DNA(+)，ALT、AST及GGT水平高于正常值上限，血清白蛋白下降，A/G比例降低，经彩色B超或肝穿刺活组织病理学检查诊断为肝硬化，近0.5年内未应用过干扰素、拉米呋啶、阿德福韦等抗病毒药物，未合并 HAV、HCV、HDV、HEV、HIV感染，无自身免疫性疾病及其他严重全身性疾病。治疗组43例，其中男 32例，女11例，年龄 28～41岁，平均 32．5岁；病程 2 ～7年，平均 4．5年。对照组 40例，男 31例，女 9例，年龄25 ～43岁，平均 33．6岁；病程3．6 ～8．2年，平均 5．3年。两组在性别、年龄、病程等方面具有可比性。
1．2 方法 治疗组予阿德福韦酯胶囊(江苏正大天晴药业股份有限公司生产)10 mg，1次/d，口服，同时给予复方鳖甲软肝片(内蒙古福瑞制药有限公司生产)治疗，4片/次，3次/d；对照组单用阿德福韦酯胶囊，暂以12个月为基本疗程，其后根据患者依从性给予继续治疗或停药观察。治疗前及治疗中每3个月检测HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb等乙肝肝两对半定量(化学发光法)及HBV-DNA(荧光定量PCR法)，每月查肝功1次，并适当监测血常规及肾功等，注意观察用药后的不良反应。大部分病例(治疗组35例、对照组 32例)基本疗程前后行肝穿刺活组织病理学检查，在彩色 B超引导下利用一次性穿刺活检行 1 s快速肝穿刺，标本经 HE染色，网织染色及 Masson三色染色判断肝纤维化程度采用 Ishak评分系统进行肝组织学评估。
1．3统计学方法 采用t检验及χ2检验。
2 结果
2．1 两组治疗前 ALT、AST、GGT、TBil比较差异无统计学意义 (P>0．05)，治疗12个月后两组生化指标均明显改善，治疗组t值分别为3．84、5．29、5．01，对照组t值分别为4．37、4．66、3．95，P均 <0．01，但两组比较差异无统计学意义(P>0．05)。
2．2 治疗组 HBeAg阴转率、HBeAg/HBeAb血清转换率、HBV DNA阴转率均高于对照组，尤以 HBVDNA阴转更为显著(见表1)。
2．3 两组肝组织炎性反应活动度、纤维化程度均改善以治疗组为著(见表2)。
3 讨论
早期乙肝肝硬化的治疗 目标是持续抑制或终止乙型肝炎病毒的复制、抗肝纤维化、减少肝细胞损伤，阻止演变为肝硬化失代偿期和原发性肝癌[1]。近年来对早期乙肝肝硬化多采用抗病毒、促进肝细胞再生、免疫调节、抗肝纤维化等综合疗法，其关键是抗乙肝病毒和抗肝细胞纤维化治疗。因阿德福韦酯胶囊耐药变异出现晚，发生几率低，耐药变异株药物敏感性降低不明显，对HBV野生株及拉米夫定耐药突变株都具有显著抑制作用，10 mg/d长期使用耐受性好等优点，逐渐成为抗乙肝病毒治疗的优势一线药物。肝纤维化是贯穿慢性肝炎和肝硬化各临床阶段的基本病理过程，复方鳖甲软肝片具有明显的抗纤维化作用[2]，将二者联合治疗乙肝肝硬化获得了更好的治疗效果，治疗 12个月后，联合治疗组 HBeAg阴转率、HBeAg/HBeAb血清转换率分别为44．19％、41．86％，明显高于单用阿德福韦酯胶囊组(22．50％、17．50％)，P均 <0．05；治疗组HBV-DNA阴转率90．70％，对照组为 27．5％，P＜0．005，差异有统计学意义，说明联用复方鳖甲软肝片鹈飨栽銮堪⒌赂Ｎ酯胶囊对 HBV DNA复制的抑制作用，对改善患者的病毒血症有重要的临床意义。阿德福韦酯在体内的代谢产物阿德福韦可以诱导内生性的 IFN，从而增加 NK细胞的活力并刺激机体的免疫反应，复方鳖甲软肝片主要由鳖甲、赤芍、冬虫夏草、三七、紫河车、连翘、当归、莪术、党参、黄芪等中药组成，软坚散结、化瘀解毒、健脾益气、养血柔肝、填精补髓，建扶正祛邪之功，二药联合应用取得了良好的抗乙肝病毒和抗肝纤维化的疗效。复方鳖甲软肝片能够通过减少肝内组织 TIMPs的表达，进而增强 MMPs的生物活性 ，并从基因转录水平上诱导多种 MMPs的生成，达到降解过度沉积的ECM、达到软化肝脏之目的；具有明显抑制 HSC活化、增殖之功能；具有抑制与肝纤维化有关的细胞因子 TGF-B1等的作用[3]，联合治疗组肝组织炎性反应活动度、纤维化程度改善更为显著，阿德福韦酯抗乙肝病毒作用及对肝脏炎性反应的改善亦弥补了复方鳖甲软肝片单纯抗纤维化之不足，两药联合治疗早期乙肝肝硬化取得很好效果，值得临床推广使用。
参 考 文 献
［1］ 姚光弼．展望慢性病毒性肝炎的治疗．肝脏，2002,7(1)：62-65．
［2］ 龚启明，肖家诚，周霞秋．复方鳖甲软肝片治疗 50例肝纤维化的临床研究．临床肝胆病杂志，2006,22(3)：196-198．
［3］ 赵景民，周光德，李文淑，等．复方鳖甲软肝片抗肝纤维化机制的实验研究．解放军医学杂志，2004,29(7)：560-562．