【摘要】 目的 探讨赤芍承气汤对重度肝病患者TNF-α的影响。方法 随机选择重度肝病住院患者48例，并随机分对照组17例和治疗组31例，两组均予以综合治疗，治疗组加用赤芍承气汤，每日1剂，两组分别于入院时及住院治疗2周后检测血清肿瘤坏死因子α（TNF-α），另外在治疗过程中分别检测总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、凝血酶原活动度（PTA）。结果 治疗组TNF-α及生化指标（TB、ALB、PTA）等均显著降低（P＜0.05）；对照组治疗后血清TNF-α 水平降低具有非常显著的统计学意义（P＜0.01），PTA较治疗前明显好转（P＜0.01），而TB、ALB等变化则无统计学意义（P＞0.05）。结论 治疗组对于改善生化指标（TB、ALB、PTA）等具有非常显著的统计学意义，而且还可以明显降低患者的病死率、减少住院天数，对于降低血清TNF-α水平与对照组无明显差异。
【关键词】 重型肝炎；TNF-α；赤芍承气汤；中医药治疗
【Abstract】 Objective To observe the clinical effect and TNF-α ，the curative effect of Chi-Shao-Cheng-Qi’s decoction in treating severe hepatitis cases，and observe the function of Chi-Shao-Cheng-Qi’s decoction.Methods 48 severe hepatitis cases were divided at random into two groups：the observe group(31 cases treated with comprehensive therapy and Chi-Shao-Cheng-Qi’s decoction) and the control group(treated with comprehensive therapy only).Detections were made on the total serum bilirubin(TBil)， albumin(ALB)， prothrombin activity(PTA)，tumor necrosis factor-α(TNF-α)at the course of treating.Results Significance was observed on TNF-α，ALB，PTA and TBIL at the observe group.Conclusion Significance was observed that Chi-Shao-Cheng-Qi’s decoction can descend the rates of death in severe hepatitis and the days of in hospital.
【Key words】 severe hepatitis；TNF-α；Chi-Shao-Cheng-Qi’s decoction；TCM of therapy
近年来，关于内毒素血症与肝病的关系与研究越来越受到临床医学及实验医学工作者们的重视，重型肝炎的发生与内毒素血症及细胞因子的关系密切相关。据文献报道［1］，内毒素血症在重型肝炎中的发生率为64%～100%。血清内毒素水平增高能刺激枯否细胞从而诱生包括TNF-α在内的大量细胞因子的产生，参与肝脏的诸多病理反应，对肝细胞形成再次的打击［2］，从而对重型肝炎的发生发展产生重要影响。本研究主要是通过中西医结合治疗与西医治疗对照，观察赤芍承气汤治疗重度肝病的疗效及TNF-α的前后变化，并探讨赤芍承气汤的作用机理。
1 资料与方法
1.1 一般资料 48例重度肝病患者均为2003年7月～2004年8月在深圳市东湖医院的住院患者，其中治疗组31例，男26例，女5例，最小年龄22岁，最大年龄63岁，平均(40.84±11.93)岁，慢性重型乙型病毒性肝炎23例，慢性乙型病毒性肝炎重度（重型肝炎倾向）8例，中医分型：其中阳明腑实型15例，湿热蕴结型10例，肝胆湿热型6例；对照组17例，男14例，女3例，最小年龄27岁，最大年龄68岁，平均(42.06±13.05)岁，慢性重型乙型病毒性肝炎13例，慢性乙型病毒性肝炎重度（重型肝炎倾向）4例，中医分型：其中阳明腑实型8例，湿热蕴结型6例，肝胆湿热型3例。以上诊断均符合2000年9月西安中华医学会传染病与寄生虫病学会肝病分会修订的诊断标准。出现肝昏迷者不在病例入选之列。
1.2 方法
1.2.1 标本的采集 所有病例均于入院后次日用10～20ml注射器抽取空腹静脉血，其中5ml送肝病研究所做TNF-α检测，其余静脉血随科室一同送检验科作TBIL（总胆红素）、ALB（白蛋白）、PTA（凝血酶原活动度）等常规检查。此后第2周再作TNF-α检测，TBIL、ALB、PTA等检查随常规检查每周复查1次。
1.2.2 药物的制备 赤芍承气汤基本方：赤芍30～60g，厚朴15g，枳实15g，金钱草15g，海金沙15g，茵陈10～30g，生大黄15～30g，玄明粉4～10g。赤芍、生大黄、玄明粉的使用剂量及加减根据每天的次数而幔以每天大便3～5次为宜，在使用过程中一般根据以下情况加减用药：阳虚畏寒或喜热饮，加干姜6～10g；胃脘震水声，加桂枝6～10g；肝郁气滞，加柴胡10g，青陈皮各10g，郁金10g；气滞血瘀，加丹参20～30g，三棱10～15g，莪术10～15g；阴虚，加生地10g，麦冬10g等。所用中药均来自本院中药房。
1.2.3 检测方法 血清TNF-α由深圳市肝病研究所采用化学发光法检测；肝功能检测采用本院美国贝克曼全自动生化仪，贝克曼生化试剂盒。
1.3 治疗方法 治疗组和对照组均予现代医学对症及支持治疗，包括护肝降酶、促肝细胞再生、利胆退黄、预防并发症等，治疗组采用赤芍承气汤治疗时则放弃抗生素治疗。治疗组于留取标本后的当天开始以赤芍承气汤基本方辨证用药，1日1剂，水煎服，100～150ml/次，1日2次或减量多次，每次于餐后1h服用。2周后，治疗组继续予现代医学对症及支持治疗并结合赤芍承气汤辨证治疗直至出院；对照组继续予现代医学对症及支持治疗，病情加重予人工肝治疗直至出院。
1.4 统计学处理 t检验，采用SPSS10.0统计软件处理。
2 结果
2.1 治疗前后2周两组血清TNF-α的变化 治疗前，两组血清TNF-α均不同程度地增高，治疗后两组血清TNF-α均降低，其中治疗组血清TNF-α水平降低具有显著意义（P＜0.05），对照组血清TNF-α水平降低具有非常显著意义（P＜0.01），如表1（其中治疗组和对照组治疗前的血清TNF-α水平无统计学差异，P＞0.05）。表1 两组治疗前后2周血清TNF-α水平变化 （pg/ml，x±s）
注：△P＜0.05，△△P＜0.01 2.2 治疗前后（入院初与出院时）两组生化检查结果的比较 治疗组与对照组生化检查指标TBIL、PTA、ALB入院初时比较差异无显著性，两组平均年龄及男女比例亦无显著性差异，两组具有可比性。
经治疗后，治疗组生化检查指标TBIL(μmol/L)显著降低（P＜0.01），PTA(%)、ALB(g/L)则明显升高（P＜0.01）；对照组PTA较治疗前明显好转（P＜0.01），而TBIL、ALB等变化则无统计学差异（P＞0.05），见表2。表2 两组治疗前后两组生化检查结果的比较 （x±s）
注：与治疗前比较，△△P＜0.01
2.3 治疗前后两组临床疗效与住院天数的比较 治疗组31例，好转出院22例，自动出院或转院6例，死亡3例，病死率为12.00%（自动出院或转院者不在统计之列），平均住院(33.40±9.48)天；对照组17例，好转出院9例，自动出院或转院4例，死亡4例，病死率为30.77%（自动出院或转院者不在统计之列），平均住院(48.15±44.76)天。治疗组的病死率明显低于对照组的病死率，而且治疗组的住院天数与对照组的住院天数比较有显著的统计学差异（P＜0.05）。我们的疗效标准为：好转出院者为显效；自动出院、转院及死亡者为无效。治疗组31例，显效22例，显效率70.97%；对照组17例，显效9例，显效率为52.94%。治疗组显效率明显高于对照组。
两组的短期（2周）综合疗效如发热、腹胀、口干口苦、肝区不适及大便干结等，其中完全显效为所有症状消失，计2分；显效为主要症状减轻或部分消失（症状消失一半以上），计1分；无效为主要症状未见明显改善，亦未见加重，计0分；恶化为主要症状未见减轻甚至加深，计-2分，统计结果显示治疗组较对照组具有非常显著的统计学差异，P＜0.01，见表3。表3 两组治疗前后短期综合疗效比较
注：与对照组比较，△△P＜0.01 3 讨论
传统医学认为，重型肝炎及重型肝炎倾向者多属于“瘟黄”、“温毒”、“热毒”、“血证”、“臌胀”、“昏迷”等病证范畴，我们认为本病多为本虚标实，正虚为本，邪盛为标，以邪盛为主，邪盛多嵯治“湿”、“热”、“瘀”、“毒”，为发病之因，病变部位多在阳明之腑。急则治其标，缓则治其本。重型肝炎病情多较危急，我们治疗以清热解毒、凉血化瘀、通里攻下等为主要原则，采用赤芍承气汤为基本方辨证加减使用，并结合现代医学对症支持治疗。赤芍承气汤由赤芍30～60g，厚朴15g，枳实15g，金钱草15g，海金沙15g，茵陈10～30g，生大黄15～30g，玄明粉4～10g等组成，其中重用赤芍以清热解毒、凉血化瘀，为君药；厚朴、枳实、生大黄、玄明粉等以宽肠行气、通腑泻下，为臣药；佐以金钱草、海金沙、茵陈等解毒利胆退黄。现代药理研究表明：赤芍具有消退黄疸、抑制血浆中血栓素B2的产生、护肝、促进肝脏水解过程及改善肝脏微循环等作用［3］；厚朴、枳实、生大黄、玄明粉等可以促进肠道蠕动功能、消除肠道炎症反应、抗病原微生物及保肝利胆［4］；金钱草、海金沙、茵陈等可以护肝降酶、改善肝脏微循环、促进胆汁分泌及消退黄疸等［4］。我们以前的研究表明［2，5～7］，赤芍承气汤临床治疗重度肝病深度黄疸、顽固性腹胀等症获得良好的效果；对于急性肝衰竭大鼠有一定的保护作用，可以使大鼠血清ALT、AST、TBIL及血清TNF-α和ET含量明显减低，减轻大鼠肝组织的病理损害程度和抑制肝细胞的凋亡；能显著降低重型肝炎患者血清内毒素及TNF-α，改善肝脏生化指标，提高重型肝炎患者的生存率。
本研究表明，赤芍承气汤可以显著降低血清TNF-α水平，非常显著地改善肝脏生化指标（ALB、PTA、TBIL）等，与对照组比较可以显著降低住院患者病死率及缩短住院天数；对照组血清TNF-α水平降低非常显著，但ALB、TBIL改善无显著性统计学差异。通过分析，赤芍承气汤的作用机理是多方面的：(1)恢复肠道的动力，促进肠道的蠕动，减少有害菌群的过度生长，以调节肠道菌群的动态平衡；(2)降低肠壁的通透性，减少内毒素的吸收，消除肠道炎症反应；(3)直接参与灭活内毒素，降低血清TNF-α水平，抑制或中断TNF-α诱导的肝脏病理链级反应；(4)增加胆汁酸的排泌，中和肠道内毒素；(5)增加肝脏微循环的血流量，增强肝细胞的自我修复，改善肝功能。
综上所述，中西医结合治疗重度肝病，其中中医治疗辨证使用赤芍承气汤可以显著改善患者自我症状、提高生存质量、降低病死率，这对于重度肝病患者的治疗具有重要意义，但赤芍承气汤的作用机理仍有待于进一步深入地研究与探讨。【参考文献】 1 聂青和.内毒素血症在重型肝炎发病中的地位.实用肝脏病杂志，2004，7（1）：5-7.
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