作者：朱晓峰 何晓顺 马 毅 王东平 钱世 鞠卫强 巫林伟 张相良【摘要】 目的 探讨上腹部多器官移植中器官簇的切取、修整、血管整形方法及移植效果。方法 供体器官簇获取采用腹部多器官联合切取，腹主动脉、肠系膜上静脉、胆管及十二指肠同时灌注降温。器官簇肠系膜上动脉和腹腔干分别与供体髂内、外动脉吻合，通过髂总动脉与受体腹主动脉吻合。受体为胰腺囊腺癌并肝内转移患者，行上腹部肝、胆、胰、脾、十二指肠、全胃、空肠上段及大小网膜切除，接受肝、胰、十二指肠器官簇移植。结果 移植后器官簇存活及功能良好，肝、胰功能均在术后4天恢复正常，患者现已完全康复，未出现明确并发症。结论 获取质量良好的上腹部器官簇及合理血管整形，是保证移植效果的前提；上腹部器官簇移植是治疗上腹局部晚期肿瘤的有效方法。
【关键词】 器官簇移植 供体切取及修整 上腹部
Successful of transplantation of epigastric multiorgan cluster in 1 case：procurement and trim of donor
【Abstract】 Objective To study the methods of procurement，trim and arterioplasty of donor epigastric multivisceral cluster，and the effect of the cluster transplantation.Methods The donor multivisceral cluster was procured simultaneously with the kidneys.The donor aorta，superior mesentery vein，biliary and duodenum were perfused with cool UW solution at the same time.The donor’s superior mensentery artery and coeliac artery were respectively anastomosed to donor’s interior and exterior artery leading to common iliac artery which was anastomosed to the recipient’s aorta.The recipient suffered from cystic pancreatic cancer with multiple metastasis within liver.The recipient’s abdominal organs including liver，gallbladder，pancreas，spleen，duodenum，stomach，proximal jejunum and omentus were totally removed.The organ cluster including liver，pancreas and duodenum was transplanted.Results Liver and pancreas graft function returned to normality 4 days after transplantation.The reciprient recovered completely.Conclusion The procurement of good quality of donor organ cluster and suitable arterioplasty are the precondition of excellent effect of transplantation，the transplantation of epigastric multiorgan cluster would be effective therapy of local metastasis of epigastric cancer.
【Key words】 transplantation of epigastric multiorgan cluster procurement and trim of donor epigastrium
1989年Starzl［1］和Williams［2］分别报道了腹部多器官联合移植，以后该术式在欧美发达国家取得了相当成功的经验，为腹腔一些侵犯多个脏器的终末期疾病提供了一条根治的新途径。2004年5月28日，我科为1例胰腺囊腺癌并肝转移患者施行了肝、胆、胰、脾、全胃、十二指肠、部分空肠及大小网膜整块切除，肝、胰、十二指肠整块器官簇移植。患者术后恢复良好，肝、胰功能完全正常，未出现任何并发症，现已完全康复。本文重点介绍供体多器官簇的切取、保存及修整。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者，女，28岁，因反复上腹部疼痛2个月余入院，既往有乙肝病史8年。入院时体检未发现有明显阳性体征，辅助检查结果中三大常规、肝、肾、胰岛功能均正常，CT示胰体尾部占位，考虑为胰腺囊腺癌，病灶部分包裹腹腔干及脾动脉，并肝内多发转移，MRI证实为胰体尾部囊实性肿块，拟囊腺癌可能性大，并多发肝内转移，但腹主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉未见异常。胃肠道肿瘤标记物：CA19-9升高(1462.60u/ml，正常＜35u/ml)，CEA轻度升高，AFP、CA125正常，经反复讨论诊断为“胰腺癌伴肝内多发转移”(术后病理证实为胰腺中等分化腺癌，肝内多发转移，癌浸润至十二指肠壶腹部)。
1.2 供体器官簇的切取 采用无心跳供体器簇，供体与受体均为O型血，HLA配型8个位点中4个相同，1个位点相容。供体器官簇切取采取腹部多器官联合切取技术。腹部大十字切口，开腹后先从腹主动脉下段插入双腔气囊导尿管(事先已结扎气囊前端并于气囊后段剪侧孔)，R至腹腔动脉上方充满气体阻断胸主动脉，采用4℃ HCA液灌注；然后从肠系膜上静脉插管，采用4℃ HCA液灌注，总量为3000ml。上述2管开始灌注后迅速从下腔静脉插管放血，并剪开胸腔阻断肝上下腔静脉。迅速行胆囊造瘘，并灌注冷HCA液冲洗胆管。分别结扎胃窦部及空肠上段，并置管用冷甲硝唑冲洗。HCA液快速灌注排去肝、胰、肾、十二指肠内血液并迅速降温后改为4℃ UW液灌注，共3000ml。灌注过程中用消毒碎冰块置于上述脏器表面加速降温。灌注UW液后迅速将肝、脾、十二指肠、空肠上段、双肾整块切取，并取双侧髂血管备用。4层无菌肠袋包裹，置4℃冰壶保存，送手术室备修整。
1.3 供肝器官簇的修整 供体器官簇修整在4℃ UW液冰浴中进行。首先将双肾分离，然后从肠系膜上静脉插管灌注4℃ UW液，分别游离、去除肠系膜上静脉及肝上、肝下腔静脉周围多余的组织，分别用无损伤钳阻断肝上、肝下腔静脉以检查有无渗漏，灌注压力不宜过高，以免导致胰腺水肿，分离双肾肾动脉时发现肾动脉与肠系膜上动脉起始部紧邻，且肠系膜上动脉与腹腔动脉干开口距离较远，因而不适宜采用腹主动脉瓣进行吻合。遂决定取一侧髂动脉以及髂内外分支分别与供体肠系膜上动脉及腹腔动脉吻合，以便髂总动脉与腹主动脉吻合。从髂总动脉注入冰冻肝素盐水，仔细检查、结扎漏液处。脾脏不切除，待植入受体开放血流后再切除。用UW液冲洗胆管，甲硝唑再冲洗肠腔。修整植入后的器官簇(见图1)。
注：SMA：肠系膜上动脉；DUE：十二指肠；CBD：肝总管；SMV：肠系膜下静脉；PAN：胰；TC：腹腔干；PV：门静脉；AA：腹主动脉；VC：下腔静脉；CIA：髂总动脉
图1 手术图解
1.4 受体手术 上腹部多器官切除，包括全肝、胰、十二指肠、胃、脾脏、部分空肠、全部网膜，并清扫腔静脉旁、腹主动脉旁、胰头后、结肠中动脉、肠系膜上动脉、肝总动脉、脾动脉、胃左动脉旁淋巴结。供肝植入采用改良背驮式术式，先行肝上下腔静脉吻合，再将供体髂总动脉与受体肾上腹主动脉端侧吻合，供体肠系膜上静脉与受体肠系膜上静脉端端吻合。同时开放各阻断钳，无肝期54min，热缺血时间4min，冷缺血时间8h。器官簇移植后行消化道重建，封闭包埋供体十二指肠球部残端，受体空肠上段距Treitz韧带约35cm处切断，近端与供体十二指肠水平部端侧吻合，远端与食管下段行端侧吻合，空肠与空肠之间行Roux-Y吻合，经Roux-Y短襻置入“蕈”状管至供体十二指肠降部减压，空肠-空肠端侧吻合口远端约10cm处行空肠穿刺造瘘，管尖置入约20cm，备术后肠内营养和应用药物。整个手术过程时间为10h。手术图解见图1。
1.5 术后监测及用药 术后严密监测血常规、生化、肝功能、胰内外分泌功能，免疫抑制方案采用赛呢哌+糖皮质激素+FK506+骁悉。加用施他宁、乌司他丁抑制胰液分泌。
2 结果
患者术后4h清醒，8h撤除呼吸机。第3天停用胰岛素，第4天肝功能恢复正常，肠道功能逐渐恢复，现已1个月余，患者已完全康复，未发现明确并发症。
3 讨论
腹部多器官联合移植是腹部器官移植中难度最大的手术，在多器官的切取、修整、病变脏器的切除及手术过程中稍有不慎就会导致手术失败，患者丧失生命。供体器官的质量是移植成功的先决条件，因此，要确保器官无病理改变及结构的完整性。笔者根据多次动物实验及临床实践经验，认为在腹部联合多器官切取过程中下述问题要特别注意：首先要尽快降温，但灌注压力又不宜过大，一般灌注压力为灌注袋离灌注台高度1.2m为合适，过高会导致胰腺及肝脏水肿，过低灌注速度太慢。腹主动脉插管后如下腔静脉压力过大，可先行下腔静脉放血，尽快减轻肝胰的淤血，接着尽快行肠系膜上静脉插管灌注。胆管及十二指肠同时注入冷灌注液效果更好。其次是肠系膜上静脉插管与单独取肝不同，置管不宜过深，以免影响脾静脉回流，加重胰腺水肿。最后是切除供体器官簇时肠系膜上动、静脉保留越长越好，切断线过高易伤及胰十二指肠下动脉。
上腹部器官簇移植，由于器官簇创面大，特别是胰腺周围，侧支循环多，易造成开放血流后大出血。因此器官移植修整过程中，如何彻底结扎胰周小血管断端，确保减少术后漏血亦是关键步骤。笔者的做法是先从肠系膜上静脉插管，灌注UW液，助手用手指阻断肝十二指肠韧带，有助于发现漏液处。但这一手法不宜持续较长时间，以免胰腺水肿造成术后胰腺炎，每次结扎漏液血管时应松开阻断的手指，并暂停灌注，如此可减轻灌注压力对胰腺的影响。上腹部器官簇移植的动脉重建多采用带腹腔干和肠系膜上动脉的腹主动脉瓣与受体腹主动脉吻合［3］，但本例由于腹腔干和肠系膜上动脉根部距离过远，加之肠系膜上动脉与肾动脉位置太近，血管瓣不理想，因而采用供体髂内、外动脉分别与上述2支动脉行端端吻合。通过髂总动脉与受体腹主动脉行端侧吻合。这一血管整形可适当延长血管蒂，使吻合更方便，对合更理想，取得了理想效果。Lodge采用这一方法取得满意效果［4～5］，Lodge还提出，如上述血管对合不理想，可采用供体无名动脉的2个分支—右锁骨下动脉及右颈总动脉进行搭桥吻合，亦取得良好效果。
【参考文献】
1 Starzl TE，Rowe M，Todos，et al.Transplantation of multiple abdominal viscera.JAMA，1989，261：1449.
2 Williams JW，Sanleary HN，Foster PF，et al.Sptanchnic transplantation.JAMA，1989，261：1458.
3 Grroth CG.Pancreatic Transplantation.Phitadelphia：Saunders，1988，47.
4 Lodge JPA，Pollard SG，Selvakumar S，et al.Alternative techniques for arterialization in multivisceral grafting.Transplant Proc，1997，29：1850.
5 Yersiz H，Renz JF，Hisatake GM，et al.Multivisceral and isolated intestinal procurement techniques.Liver Transpl，2003，9(8)：881-886.