作者：王芃，昌镜辉，黄山，索耀华，董长辉【摘要】 目的 探讨CT及脑脊液炎性细胞因子对外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的早期诊断价值。方法 50例外伤性蛛网膜下腔出血患者根据据其临床表现和TCD检查分为血管痉挛组及非血管痉挛组，对比其CT的改良Fisher分级及脑脊液中IL-6、TGF水平。结果 两组脑脊液中IL-6、TGF水平差异有显著性，且血管痉挛发生率及程度与改良Fisher分级成正比。结论 根据早期CT影像及脑脊液中炎性细胞因子的变化可以预测脑血管痉挛的发生，从而指导治疗。
【关键词】 外伤性蛛网膜下腔出血；脑血管痉挛；炎性细胞因子
【Abstract】 Objective To investigate diagnostic effects of CT and inflammatory cytokines of cerebrospinal fluid to cerebral vasospasm following traumatic subarachnoid hemorrhage.Methods 50 cases suffered from traumatic subarachnoid hemorrhage were divided into CVS and non-CVS subset.We contrasted the reformed Fisher grade of CT and IL-6，TGF of cerebrospinal fluid.Results There was statistical difference in IL-6 and TGF between the two subset and it also was the direct ratio between the occurrence and degree of cerebral vasospasm and reformed Fisher grade.Conclusion We thought that we can prognose the occurrence and degree of CVS according to CT imaging and cytokines variety in cerebrospinal fluid.It can also direct the therapy.
【Key words】 subarachnoid hemorrhage；cerebral vasospasm；inflammatory cytolines
脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）是外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）的严重并发症，是决定预后的重要因素之一，早期诊断至关重要［1］。总结我科2004年50例tSAH患者，进一步探讨CT表现及脑脊液中炎性细胞因子对CVS早期诊断的指导意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组50例，为2004年4~12月经CT或腰穿确诊为tSAH患者，男39例，女11例；年龄19~69岁，平均44岁；GCS评分≤8分者15例，GCS评分在9~14分者24例，其余11例意识清醒。入院CT未见蛛网膜下腔出血（经腰穿确诊）5例，单纯蛛网膜下腔出血11例，合并脑挫裂伤10例，弥漫性轴索损伤4例，合并脑内血肿4例，硬膜下血肿9例，硬膜外血肿4例，颅内多发血肿3例。入院急诊手术14例。
1.2 方法 首先将术前或入院24h内最严重的CT进行改良Fisher分级［2］评分，其次常规腰穿测颅内压（ICP），并留取脑脊液采用放免法测IL-6和TGF含量（IL-6和TGF药盒均由北京东亚生物技术研究所提供），同时定期经颅多普勒（trans cranial Doppler，TCD）检查，测定大脑中动脉和颈内动脉颅外段的流速（VmMCA和VmICA）、计算Lindergaard Index(VmMCA/VmICA)。
1.3 CVS诊断标准 临床出现原因不明的病情加重，如意识状态的改变、肢体及言语功能障碍等，除外再出血、梗死、高颅压等原因外，GCS评分下降1分或1分以上，同时TCD检查出现1次或1次以上VmMCA≥120cm/s，且同侧Lindergaard Index≥3［1］。根据VmMCA将CVS分为轻度（120~140cm/s）、中度（140~200cm/s）、重度（≥200cm/s）［3］。
1.4 统计学方法 将上述结果以SPSS 8.0处理分析。
2 结果
2.1 治疗结果 确诊CVS 22例，发生率44%，其中轻度11例，中度7例，重度4例，形成缺血性脑梗死2例；1例男性，CT分级Ⅰ级，3天后出现右上肢单瘫伴运动性失语，TCD示左VmMCA＞200cm/s，未探及左大脑前动脉远端信号，全脑血管造影示左大脑前动脉A1段远端闭塞，治疗3周肢体功能逐渐恢复，遗有不完全运动性失语。另1例弥漫性轴索损伤，GCS 4分，CT分级Ⅱ级，重度CVS，术后3周头部CT示脑萎缩及硬膜下积液形成。死亡2例，1例为弥漫性轴索损伤，GCS 5分，CT分级Ⅱ级，未确诊CVS，伤后5天死亡。另1例多发脑内血肿，CT分级Ⅲ级，中度CVS，入院14天死于多器官功能衰竭。
2.2 炎性细胞因子与CVS 本组采用放免法测脑脊液中炎性细胞因子IL-6和TGF，显示两组伤后IL-6和TGF均增高，CVS组升高显著，在伤后1天即达峰值，持续约1周后逐渐下降，而非CVS组在3天时才达高峰，7天开始下降，两组相比差异有显著性，见表1。表1 CVS组及非CVS组IL-6、TGF的比较 （x±s）
注：*P≤0.01，△P≤0.05
2.3 改良Fisher分级与CVS 本组Ⅰ级5例，Ⅱ级21例，Ⅲ级24例，无Ⅳ级患者。CVS发生率分别为20%、33.33%和58.33%，中、重度CVS分别为0.29%和33.33%，见表2。
2.4 ICP、TCD与CVS 见表3。患者腰穿测ICP，显示伤后1天两组间差异无显著性，3天时两组ICP均明显升高，3～10天时CVS组均高于非CVS组，其中5～7天升高显著，伤后10～14天两组明显下降，CVS与ICP变化基本同步。TCD示CVS组VmMCA于3天开始增高，5～7天达高峰，10～14天大部分恢复正常，个别患者7天时才出现VmMCA增高，3周才恢复正常，本组有2例。而非CVS组VmMCA 3～10天也轻度增高，后逐渐下降，同时非CVS组有1例表现为CVS症状，但TCD示VmMCA轻度下降，ICP降低，考虑脑灌注不足，经扩容等对症治疗后恢复正常。表2 改良Fisher分级与CVS
表3 CVS组及非CVS组ICP和VmMCA、VmICA、Lindergaard Index比较 （x±s）
注：*P≤0.01，△P≤0.05
3 讨论
颅脑损伤可导致CVS，文献报道发生率为1%～60%。tSAH是形成CVS重要原因之一，本组均为tSAH，CVS发生率为44%。临床表现与动脉瘤性蛛网膜下腔出血后CVS相似，由于其症状与颅脑损伤的症状相似或被原发性脑损伤症状所掩盖，早期易被忽视，诊断上除临床表现外主要依据TCD检查，本组结果显示tSAH后CVS高峰期较前者略早，同时恢复也较前者早且快，这也与文献报道相符［4］，提示二者的病因可能不尽完全相同。
3.1 CVS与细胞因子的关系 炎症反应是免疫防御系统完整体系的一部分，在组织修复中具有非常重要的作用，IL-6和TGF是重要的细胞因子，具有参与机体炎症反应及调节机体的免疫功能的作用，文献报道［5，6］在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，二者变化水平与CVS发生存在相关性，本研究中采用放免法测定脑脊液中炎性细胞因子IL-6和TGF的水平，结果显示细胞因子在伤后第1天即明显增高达到峰值，于伤后第5天开始缓慢下降，到伤后7天下降明显，血管痉挛组与非血管痉挛组之间相比差异存在显著性，至14天时两组之间比较差异无显著性，而其中1例缺血性脑梗死患者术后首次检验即达峰值，并持续至术后14天仍明显高于对照组。从而，我们认为炎性因子介导的炎症反应参与了血管痉挛的发生，并早期即能体现出其变化，对临床有较好的指导意义，因此可以作为早期临床预测血管痉挛的指标之一。
3.2 CVS与蛛网膜下腔内积血的关系 本组参照动脉瘤性蛛网下腔出血后CT的评定方法，采用改良Fisher分级评定CT影像，可见随着改良Fisher分级积分的逐渐增加，其血管痉挛的发生率及中、重度血管痉挛的发生率均呈上升趋势。因此，我们认为：CVS的发生率与出血量即蛛网膜下腔内积血量密切相关，蛛网膜下腔内积血量越多，CVS发生率也就越高，同时Fisher分级越高，CVS程度越重，这一点也与文献报道相符［7］。另外我们也体会到单纯脑表蛛网膜下腔内积血CVS发生率及程度较轻，而脑池尤其是颅底池积血时CVS症状相对明显，这点与动脉瘤性蛛网膜下腔出血相似，提示CVS发生可能与积血部位有关，即颅底池积血更易引起CVS，但因本组病例较少，还有待进一步研究。
3.3 CVS治疗 目前本病治疗方法很多，包括药物及手术，如罂粟碱、3H治疗，丹参等，我们体会重在预防，尤其是早期应用钙离子拮抗剂可预防并缓解CVS及迟发性脑缺血的发生这一点与国内外文献报道相符［8］；另外腰穿即可引流血性脑脊液并加速血液吸收，减轻血液中化学物质对血管的刺激，从而减轻CVS，并能了解颅内压力，与细胞因子、TCD检测等相结合，有利于我们综合判定病情及疗效。
3.4 CVS预后 对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血，症状性CVS是导致死亡或致残的主要原因［9］；而对于tSAH，有文献报道其预后最关键因素是外伤所致脑组织的直接损伤，而不是CVS［1］，但CVS的发生能加重病情，并可能导致缺血性脑损害或创伤性脑梗死，从而增加死亡及致残率［2］。本组有2例重度CVS出现缺血性梗死，患者经治疗仍遗留神经功能障碍，因此我们认为CVS能影响预后。Fukuda等［10］报道tSAH后CVS使脑血流量减少，引起缺血性脑损伤，可能导致脑萎缩及脑积水，本组仅1例出现脑萎缩及硬膜下积液形成，为弥漫性轴索损伤患者，由于脑萎缩及脑积水也是轴索损伤远期的并发症之一［11］，因此目前是否为血管痉挛所致还有待于进一步研究。
总之，tSAH能导致CVS，CVS的发生与脑脊液中炎性细胞因子TGF和IL-6与蛛网膜下腔内积血密切相关，根据早期CT影像及CSF中炎性细胞因子的变化可以预测CVS的发生，从而指导治疗。【参考文献】 1 Servadei F，Murray GD，Teasdale GM，et al.Traumatic subarachnoid hemorrhage：demographic and clinical study of 750 patients from the European brain injury consortium survey of head injuries.Neurosurgery，2002，50(2)：261-269.
2 Martin NA，Doberstein C，Alexander M，et al.Posttraumatic cerebral arterial spasm.J Neurotrauma，1995，12(5)：897-901.
3 Lindegaard KF，Nornes H，Bakke SJ，et al.Ceregral vasospasm diagnosis by means of angiograph and blood velocity measurements.Acta Neruochir，1989，100：12-24.
4 Fukuda T，Hasue M，Ito H.Does traumatic subarachnoid hemorrhage caused by diffuse brain injury cause delayed ischemic brain damage? Comparison with subarachnoid hemorrhage caused by ruptured intracranialaneurysms.Neurosurgery，1998，43(5)：1040-1049.
5 Takizawa T，Tada T，Kitazawa K，et al.Inflammatory cytokine cascade released by leukocytes in cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage.Neurol Res，2001，23(7)：724-730.
6 Fassbender K，Hodapp B，Rossol S，et al.Inflammatory cytokines in subarachnoid haemorrhage：association with abnormal blood flow velocities in basal cerebral arteries.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，70(4)：534-537.
7 Steiger HJ，Aaslid R，Stooss R，et al.Transcranial Doppler monitoring in head injury：relations between type of injury，flow velocities，vasoreactivity，and outcome.Neurosurgery，1994，34(1)：79-85.
8 Sahuquillo J，Robles A，Poca A，et al.A controlled，double-blind，randomized pilot clinical trial of nicardipine as compared with a placebo in patients with moderate or severe head injury.Rev Neurol，2000，30(5)：401-408.
9 刘承基.脑血管外科学.南京：江苏科学技术出版社，1999，10-20.
10 Fukuda T，Mikoshiba M，Fukushima C，et al.Effects of traumatic subarachnoid hemorrhage on pathological properties in diffuse brain injury：a comparison with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.No Shinkei Geka，1996，24(8)：723-731.
11 易声禹，只达石.颅脑损伤诊治.北京：人民卫生出版社，2000，202-215.