作者：李奇 王磊 冯晓东 张斌 【摘要】 目的 观察斜坡在治疗脑卒中患者因小腿三头肌张力过高导致膝过伸的效果。方法 58例伴有膝过伸的脑卒中患者随机分为对照组和治疗组各29例，其中对照组采用常规康复治疗，治疗组除常规康复治疗外均进行20°坡度的“斜坡训练”。两组治疗时间均为3周。在治疗前后均进行膝过伸评定。结果 3周后，治疗组膝过伸患者纠正24例，5例无效，对照组纠正14例，15例无效。结论 康复治疗能够不同程度的纠正脑卒中患者因小腿三头肌张力过高导致的膝过伸状态，加用斜坡训练更为有效。
【关键词】 “斜坡训练”；脑卒中；膝过伸步态
脑卒中后期70%的患者具有步行能力，但其中相当一部分患者以膝过伸步态行走，如果不加以纠正会导致膝关节半月板，脂肪垫，关节囊等发生损伤，继而影响患者步行。
1 资料与方法
1．1 一般资料 2005年1月至2008年2月于本院康复中心收治的脑卒中患者58例，生命体征平稳，无严重认知障碍及失语,能正确执行指令，均符合第四届全国脑血管病学术会议的诊断标准，其中男36例,女22例；年龄30～69岁，平均58．53岁；病程≥1个月；CT示脑梗死39例，脑出血19例；均伴有偏瘫，股四头肌肌力≥3级，Holden功能性行走分类≥II；所有患者均以膝过伸步态行走且因小腿三头肌张力过高均存在足下垂。以上患者随机分为治疗组29例，对照组29例。
1．2 方法 两组患者均采用一般康复治疗进行患膝关节稳定性的训练：①通过牵张、关节压缩,促进膝关节深感觉的恢复。②用助动-主动-抗阻训练加强股四头肌、腘绳肌和胫前肌肌力。③在抗阻的情况下,股四头肌作0～15°的屈伸；股四头肌、腘绳肌、半膜肌、半腱肌(内旋肌)和股二头肌(外旋肌)交替节律性抗阻等长收缩，持续时间10 s/次。④注意髋及踝关节的协调,纠正异常步态[1]。⑤低频电疗：频率50～100 Hz，调幅度100%，将5 cm×10 cm的4个极片分为2组，一组放于膝关节股内侧肌和股四头肌肌腹处，另一组放于小腿的前外侧相当于胫前肌和腓骨长短肌起止点上，耐受限，20 min，1次/d。治疗组除上述常规康复治疗外增加20°斜坡站立训练10 min；之后在斜坡上行提踵-缓慢落下训练，10次／组，每组之间休息1 min，共3组；最后在斜坡上练习患肢支撑健肢前后迈步训练，两足前后间距均大于10 cm，持续10 min。
1．3 检测指标 依据Loudon的膝过伸诊断方法：患者站立相(即足底着地和支撑期)负重时，出现膝关节过度伸展，身体重心向后移，有向后倾倒的征象，只能膝关节主动屈曲步行；膝过伸使用定义为膝关节过度伸展角度>5°[2]。经治疗后膝关节最大伸展角度＜5°视为有效。
1．4 统计学方法 采用SPSS11．5统计软件包，组间差异采用χ2检验，以P<0．05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗3周后，治疗组膝过伸患者纠正24例，5例无效，对照组纠正14例，15例无效。膝过伸的纠正率比较，治疗组明显高于对照组，结果见表1。
3 讨论
脑卒中后，膝过伸发生率比较高，一般是代偿性改变，多见于支撑相中晚期。目前对膝过伸的发生机制尚不明确，一般认为：当脑卒中后患侧股四头肌软弱与功能延迟恢复，患者学会一种代偿方法，即将患膝被动置于完全伸展位，发生“锁膝”现象，并一直保持至站立期的末期，之所以会出现这种状况，主要是因为不能收缩股四头肌及不能在0°～15°范围内控制膝的屈伸所致[3]。此外小腿三头肌痉挛或挛缩[4]、股四头肌痉挛、腘g肌肌力减弱[5]、本体感觉减弱[5]等也是导致膝过伸的主要原因。
笔者搜集了从1995-2008年的国内关于膝过伸治疗的文献，发现众多治疗对膝关节控制训练关注较多，而对踝关节方面及膝踝同时训练关注相对较少，而脑卒中后小腿三头肌痉挛挛缩的患者不在少数，故采用单纯膝关节训练的治疗效果就不能令人满意。
因此笔者将于康复中心收治的部分因小腿三头肌肌张力过高导致膝过伸的患者进行研究。笔者采取20°的斜坡站立训练来治疗小腿三头肌痉挛或挛缩，经三周的训练发现患者小腿三头肌张力明显下降，膝踝控制能力明显提高，这与国内黄晓琳等采用持续被动牵伸降低肌张力[6]的方法相一致，且避免了治疗师对患者进行手法牵张时持续时间较短且力度较小的弊端。同时笔者也发现令患者正面站立于20°斜坡上，做小腿三头肌的向心离心收缩，可以增强患者小腿三头肌肌力、踝关节的控制能力及下肢本体感觉，并能增加踝背伸0～20°时的向心离心收缩训练。患者的踝关节控制能力较前有较大提高后，在支撑相早中期胫骨能相应前移并改善膝过伸步态。这与Teixeira-Salmela等的脑卒中后的肌力训练不仅能增加肌肉力量，还可以闵乒δ堋⒓跚峋仿蜗辔呛蟍7，8]。治疗中，29例治疗组患者中膝过伸的纠正率达到82．7%，远远高于常规康复治疗组中48．2%的有效率。
笔者发现经过“斜坡训练”的患者，其小腿三头肌痉挛状态得到有效改善，继而其膝过伸状态也得到较好改善，因此笔者认为“斜坡训练”是一种既能训练到向心离心收缩又能控制痉挛改善挛缩且简单易易行的改善膝过伸的较好的治疗方法，是对以往常规康复治疗的一个有效的补充。同时，笔者也发现膝过伸不是一个单一原因就能够完全解释的问题，笔者的研究对患者的腘绳肌问题关注不够，这可能是仍然有5例患者未得以纠正的原因。因此下一步笔者的研究将对膝过伸进行更加详细完整的分析，针对其不同原因一一找到解决方法。
参考文献
［1］ 赵军.脑卒中膝关节反张康复治疗分析.中国康复理论与实践,2004,10(5):319-319.
［2］ Loudon JK,Goist HL,Loudon KL.Genu recurva-tum Syndrome.J Orthop Sports Phys Ther,1998,27(5):361-367.
［3］ 龙建军,王玉龙,夏娣文，等.脑卒中偏瘫患者膝关节控制训练对步行的影响.中国康复医学会第五届全国康复治疗学术会议论文集,2006：59-61.
［4］ 王艳,唐强,亢连茹.早期加强膝关节稳定训练对脑卒中患者膝过伸的影响.中国康复，2006,21（4）:249-250.
［5］ 高圣海，倪朝民，韩瑞，等.早期分离与抗阻运动训练对脑卒中膝过伸和偏瘫步态的防治作用.中国临床康复，2006，10（36）：33-35.
［6］ 南登崑.康复医学.北京:人民卫生出版社,2005:334.
［7］ 王桂茂，齐瑞，严隽陶.中风偏瘫步态的生物力学及其运动学特征分析.中国组织工程研究与临床康复，2007，11（40）：8169-8172.
［8］ Teixeira-Salmela LF,Olney SJ,Nadeau S， et al. Muscle strengthening and physical conditioning to reduce impairment and disability in chronic stroke survivors. Arch Phys Med Rehabil, 1999,80(10)：1211-1218.