作者：陈国庆，徐英杰，谢 江，方 震【摘要】 目的 探讨乳腺癌病理生物学特征对预后的影响。方法 回顾性分析1995年1月～2004年12月手术的704例女性乳腺癌病理生物学特征与预后的关系。全组均经病理学检查。寿命表法统计生存率。并作显著性检验。结果 全组5年生存率82.2%。各病理类型的5年生存率差异无显著性（P>0.05）；肿瘤的分布与淋巴结转移及预后无关；病理分期与预后呈负相关；肿瘤大小与腋淋巴结转移呈正相关，与生存率呈负相关；腋淋巴结阳性的5年生存率明显下降（P<0.01）。结论 观察乳腺癌的病理生物学特征可以预测预后、指导术式选择和综合治疗方案。
【关键词】 乳腺癌；病理生物学特征；多因素分析；预后
Breast cancer with pathobiology features for prognosis relation
CHEN Guo-qing，XU Ying-jie，XIE Jiang，et al.Department of Surgery，ST.Luke’s Hospital，Shanghai 200050，China
【Abstract】 Objective To study the influence of pathobiology features on prognosis of breast cancer.Methods 704 patients with female breast cancers who had been operated from Jan，1995 to Dec，2004 were analyzed retrospectively and relation between the pathobiology features and statistical was examined.Results Their 5-year survival rate was 82.2%，there was no statistically significant difference（P>0.05），the distribution of cancer were no prognosis.Pathological staging was negatively correlated with prognosis.Size of tumor was positively correlated with axillary lymph node involvement and negatively correlated with survival rate.5-year survival rate was dramatic decreased of axillary lymph node positive breast cancer（P<0.01）.Conclusion To observe pathobiology features of breast cancer might predict prognosis，be taken as a guide in determining the surgical approach and combination of treatment scheme.
【Key words】 breast cancer；pathobiology feature；multivariate analysis；prognosis
乳腺癌是严重威胁妇女健康的主要恶性肿瘤之一。据统计［1～3］，1999年上海市区女性乳腺癌发病率已达52.98/10万，居妇女恶性肿瘤的首位。影响乳腺癌预后的因素很多，本文以临床病理生物学角度分析704例乳腺癌的肿瘤大小、部位、病理类型、腋淋巴结转移等病理生物学特征与预后的关系，探讨病理生物学特征对乳腺癌临床诊治的重要性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1995年1月～2004年12月，共收治初次治疗的女性乳腺癌716例。12例因未行腋淋巴结清扫而剔除。704例5年均获密切随访，随访率100%。年龄26～78岁，中位年龄47岁。
1.2 治疗方法 手术采用改良根治术（Auchinclo’s）644例 ，占91.5%。采用根治术（Halsted’s）60例，占8.5%。2种术式均常规清扫腋窝第1组淋巴组织及胸小肌后及胸肌间的第2组淋巴组织，Halsted’s术式再清扫至胸小肌内侧缘以上之第3组淋巴组织［3］。各组淋巴结分别送病理检查。
1.3 疗效评定标准 TNM分类及分期按国际抗癌联盟及美国癌症联合会1988年评定的标准。使用寿命表法统计生存率，并作显著性检验。
1.4 统计学方法 乳腺癌病理类型较多，尤以浸润性导管癌为主，故本文资料分析时，对浸润性导管癌作单一统计分析，以减少因不同病理类型形成的偏差。
2 结果与分析
2.1 病理类型与腋淋巴结转移及预后的关系 乳腺癌的病理类型与腋淋巴结转移及预后的关系见表1。分析结果可见：(1)704例乳腺癌中，非浸润性乳腺癌18例，占2.6%。其中仅1例导管内癌有第1组淋巴结转移（1/12+）。其余均未见腋淋巴结转移。18例非浸润性乳腺癌腋淋巴结转移率5.6%(1/18)，5年生存率100%(18/18)。(2)浸润性特殊乳腺癌40例，占全组的5.7%，其腋淋巴结转移率22.5%(9/40)，5年生存率85.0%(34/40)。病理类型以黏液腺癌居多。(3)浸润性非特殊型乳腺癌646例，占91.8%。其腋淋巴结转移率44.9%(290/646)，5年生存率81.6(527/646)，其中浸润性导管癌最多为597例，占所有浸润性非特殊型乳腺癌的92.4%，占全组病例的84.8%。浸润性导管癌腋淋巴结转移率高达47.1%（281/597）。(4)以导管性病变为主的肿瘤遵循导管内癌至导管内癌局部浸润至浸润性导管癌的发展模式，提示了病程的不同发展阶段，并且腋淋巴结转移率也分别为6.3%（1/16），17.4%（4/23）和47.1%（281/597），呈递增趋势。（5）生存率以黏液腺癌和髓样癌最差，其次是浸润性导管癌。病理类型的五年生存率显著性检验结果：非浸润性癌、浸润性特殊类型癌、浸润性非特殊类型癌三者比较P>0.05（χ2=2.76）；非浸润性癌、浸润性非特殊类型癌比较P>0.05（χ2=2.81），差异均无显著性。
表1 病理类型与腋淋巴结转移及预后的关系 例(%) 注：P＞0.05
2.2 肿瘤的分布与腋淋巴结转移及预后的关系 本组乳腺癌的象限分布比例见表2，与文献报道相似。本组各象限肿瘤的5年生存率差异无显著性；腋淋巴结转移率以外上象限最高，中央区其次，内下象限最低，但5年生存率差异无显著性。
表2 肿瘤部位与腋淋巴结转移及预后的关系 例(%) 注：P＞0.05
2.3 病理分期与预后 乳腺癌的病理分期与预后见表3。将全组病理与浸润性导管癌作分别统计，均提示分期与预后呈负相关。
表3 病理分期与预后的关系 例(%) 2.4 肿瘤大小、腋淋巴结转移的关系及相对危险性 乳腺癌的肿瘤大小与腋淋巴结转移呈正相关。肿瘤越大，腋淋巴结转移率越高，见表4。
把肿瘤直径≥5cm与≤2cm相比，腋淋巴结转移的相对危险性（RR）为15.9，具有明显的腋淋巴结高转移倾向。浸润性导管癌更为典型，RR高达23.4。所以肿瘤越大，淋巴结转移风险亦越大，转移的淋巴结数也越多，见表5。
表4 肿瘤大小、腋淋巴结转移的关系及相对危险性 例(%)
表5 肿瘤大小与腋淋巴结转移数的关系
2.5 肿瘤大小与生存率的关系 肿瘤大小与生存率呈负相关。特别是当肿瘤直径＞4.0cm以上时，生存率明显降低，见表6。
2.6 腋淋巴结转移与生存率的关系 腋淋巴结阳性的5年生存率与腋淋巴结阴性者差异有显著性；在腋淋巴结阳性中，1～6个淋巴结转移者，5年生存率差异无显著性；当腋淋巴结转移≥7个时，5年生存率明显下降，见表7。
2.7 浸润性导管癌肿瘤大小、腋淋巴结转移与生存率的关系 观察浸润性导管癌可见，腋淋巴结阴性，肿瘤大小与生存率差异无显著性。腋淋巴结阳性，肿瘤大小与生存率呈负相关，见表8。
表6 肿瘤大小与生存率的关系 例(%)
表7 腋淋巴结转移与生存率的关系 例(%)
表8 浸润性导管癌肿瘤大小、腋淋巴结转移与生存率的关系
3 讨论
肿瘤的病理生物学特性及宿主对肿瘤的免疫力是影响肿瘤预后的两个主要方面。在肿瘤病理生物学特性中，对乳腺癌预后有影响的因素很多，主要包括肿瘤的病理类型、分化程度、淋巴结转移等。研究乳腺癌的病理生物学行为与预后的关系，可以提高对早期乳腺癌发现的重要性认识，指导乳腺癌术式的选择和制定综合治疗措施，具有重要的临床指导意义。
在乳腺癌的病理类型中，预后最差的是黏液腺癌和髓样癌，往往提示预后不良。观察肿瘤类型，最多的是浸润性导管癌，占全组的84.8%，且恶性程度高，淋巴结转移者多，预后也较差。在已死亡的125例乳腺癌病人中，浸润性导管癌占95.2%。
文献报道，乳腺癌的分布与淋巴结转移及预后无关，本组资料还同时印证了乳腺癌的分布以外上象限最多。主要原因可能是外上象限的腺体组织最丰富，易于发生病变，故应特别重视对外上象限的检查。而中央区的乳腺癌，其腋淋巴结转移率最高。这是因为中央区淋巴管丛密集，早期即易致淋巴结转移而产生全身性症状。故临床上应注意对中央区乳腺癌的淋巴结清扫［4］。
分析本组乳腺癌的5年生存率可见较一般报道为高，这与近年来加强了乳腺癌的二级预防措施、强调手术的规范化和手术前后的综合治疗所取得的进步有关。
乳腺癌的大小与淋巴结转移是影响预后的重要因素。两者对预后的影响既相互独立，又相互影响，并以淋巴结的转移对预后的影响最大［5～7］。本组资料表明：乳腺癌肿瘤的大小与腋淋巴结转移率、转移数呈正相关，与生存率呈负相关。所以大力提倡“早期发现、早期诊断、早期治疗”，以求发现早期肿瘤，减少淋巴结转移，对提高疗效具有十分重要的意义。
美国学者Valagussa等认为［8，9］，当淋巴结阳性时，肿瘤的大小与生存率呈正相关；当淋巴结阴性时，肿瘤的大小与生存率无关。本组为更全面地分析比较，特意将病理类型最多的浸润性导管癌立项观察，结果亦与Valagussa等的观点一致。因此观察肿瘤的大小和腋淋巴结转移是预测乳腺癌预后的两大生物学指标。特别在浸润性导管癌中，此项观点更趋鲜明。
综上所述：乳腺癌的病理生物学特性是预测乳腺癌预后的重要因素。重视乳腺癌的病理生物学行为，可以指导乳腺癌的术式选择、确定手术前后的综合治疗方案，提高疗效。
【参考文献】
1 郑莹，李德禄，向泳梅，等.上海市区乳腺癌流行现状及趋势分析.外科理论与实践，2001，6(4)：219-221.
2 华积德.肿瘤外科学.北京：人民军医出版社，1995，1638-1665.
3 沈镇宙，邵志敏.乳腺肿瘤学.上海：上海科学技术出版社，2005，13-21.
4 汤钊.现代肿瘤学，第2版.上海：上海医科大学出版社，2000，819-858.
5 沈镇宙，韩企夏，邵志敏，等.乳腺癌肿瘤体积、淋巴结情况与预后的关系.中华外科杂志，1991，9：554-557.
6 Mansour EG，Ravdin PM，Dressler L.Prognostic factors in early breast cancer.Cancer，1999，74：381-385.
7 Mcguire WL，Tandon AK，Allred DC.How to use prognostic factors in axillary node negative breast cancer patients.J Natl Cancer Inst，2001，82：1006-1012.
8 Valagussa P，Bonadonna G，Veronesi V.Patterns of relapse and survival following radical mastectomy：analysis of 716 consecutive patients.Cancer，1998，9：554-562.
9 Singletary SE.Systemic treatment following sentinel lymph node biopsy in breast cancer：who，what，and why? J Am Coll Surg，2001，192：220-230.