【摘要】 目的 探讨超声诊断浅表淋巴结良恶性病变的声像图特征与临床实用价值。方法 对46例因浅表淋巴结肿大就诊的患者，应用彩色多普勒超声观察120个浅表淋巴结的纵径/横径(L/S)值、内部回声、CDFI及PWD频谱特征。结果 良、恶性肿大淋巴结的L/S值分别为2.09±0.22、1.56±0.27。淋巴门处髓质主干动脉收缩期峰值血流速度(Vmax)分别为(19.52±13.36)cm/s、(27.56±15.27)cm/s；舒张期末血流速度(Vmin)分别为(7.98±4.48)cm/s、(6.35±3.86)cm/s。阻力指数(RI)分别为0.59±0.13、0.77±0.11。四项指标中L/S值及RI差异有非常显著性(P＜0.001)。良性肿大淋巴结内部回声多呈髓质增宽、增强，皮质相对变窄，恶性肿大淋巴结内部回声则反之。CDFI示良性肿大淋巴结内血流较丰富、规则，多呈树枝状分布；而恶性肿大淋巴结内血流则多呈不规则紊乱血流信号。结论 通过对淋巴结超声测量的L/S值分析，结合淋巴结内部回声、CDFI和频谱分析，对淋巴结的良恶性鉴别具有实用价值，可作为淋巴结诊断的首选方法，并为进一步穿刺活检提供依据。
【关键词】 超声 浅表淋巴结 彩色多普勒 脉冲多普勒 性质鉴别
【Abstract】 Objective To discuss the ultrasound differentiation value of benign and malignant superficial tumescent lymph nodes.Methods The L/S ratio，interior echo，CDFI and PWD frequency spectrum feature of the superficial lymph nodes in 46 patients’120 nodes were studied with color Doppler ultrasound.Results The L/S ratio of the two groups including benign and malignant superficial lymph nodes were 2.09±0.22，1.56±0.27，medullary truncus arteriosus Vmax were 19.52±13.36cm/s，27.56±15.27cm/s，Vmin were 7.98±4.48cm/s，6.35±386cm/s and RI were 0.59±0.13，0.77±0.11 respectively.It has obvious differences of the two quotas of the L/S ratio and RI (P＜0105).Interior echo of benign tumescent lymph nodes displayed wider and brighter of the medulla and narrow of the cortices，but the malignant tumescent lymph nodes were on the contrary.CDFI showed the blood flow of the most benign tumescent lymph nodes displayed more abundant and regular，and the blood flow of most malignant lymph nodes displayed disorder and irregular.Conclusion The L/S ratio，interior echo，CDFI and PWD frequency spectrum feature identification and diagnosis of the superficial benign and malignant lymph nodes has its edges possibly being the first trial method.
【Key words】 ultrasound superficial lymph nodes color Doppler flow imaging pulsed-wave Doppler quality identification
浅表淋巴结是指位于体表深筋膜层、距离皮肤3.0cm以内的淋巴结群。淋巴结病变往往是局部和全身疾病的反应。浅表淋巴结(头颈、腋窝、锁骨上窝及腹股沟区)是诊断恶性肿瘤分期、制定治疗计划和分析疗效的重要依据。笔者对46例浅表淋巴结肿大患者进行了超声扫查，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择自2002年12月～2005年4月于我院因浅表淋巴结肿大就诊患者46例，男25例，女21例，年龄5～75岁，平均46.1岁，共检出颈部、腋窝及腹股沟部淋巴结120个。引起淋巴结肿大病因分别为：下肢淋巴管炎(5例)，颈淋巴结炎(10例)，颈化脓性淋巴结炎(4例)，颈淋巴结结核(3例)，恶性淋巴瘤(6例)，转移性淋巴结病变(18例)。其中恶性淋巴瘤、转移性淋巴结、淋巴结结核、化脓性炎症经穿刺或手术病理证实；其余病例经抗感染治疗，追踪观察3个月后治愈而确诊。
1.2 仪器与方法 采用ACUSON XP10及Philips HDI5000型彩色多普勒超声诊断仪。超宽频探头频率5～10MHz，具有局部图像放大功能，放大后图像质量不减低。声束与血流夹角＜60°，超声观察深度3～6cm。患者取平卧位，充分暴露被检部位，如头颈、腋下、腹股沟等表浅易触摸部位，进行直接扫查。对相应病变部位淋巴结进行多切面扫查，然后局部放大，测量淋巴结纵径(L)和横径(S)，计算L/S值。观察淋巴结内部回声，采用彩色多普勒血流图(CDFI)观察淋巴结内及周边血流情况，采用脉冲多普勒(PWD)测量淋巴结门髓质主干动脉收缩期血流速度(Vmax)、舒张期末血流速度(Vmin)及阻力指数(RI)。
2 结果
46例患者中测量120个肿大淋巴结，良性组最大的淋巴结约为3.1cm×1.5cm，恶性组最大的为5.1cm×2.7cm。良性病变在化脓性淋巴结炎、组织坏死性淋巴结炎、淋巴结核时体积明显增大；恶性病变在恶性淋巴瘤时肿大明显。淋巴结L/S值，良性组为2.09，恶性组为1.56。
良性肿大淋巴结组及恶性肿大淋巴结组的L/S值、脉冲多普勒Vmax、Vmin及RI的比较见表1。Vmax、Vmin的P值分别>0.05 和>0.10，两者血流之间差异无显著性；RI比较P<0.001，统计学显示差异有非常显著性，恶性组明显高于良性组，在频谱形态上表现高速高阻型。
表1 两组淋巴结四项参数比较表 (x±s) 良性肿大淋巴结组：炎性和反应性增生淋巴结内部回声多呈髓质增强、增宽，皮质相对变窄，内部回声尚均匀。CDFI显示门髓质部较丰富、较规则的树枝状血流信号，见图1。PWD示动脉干血流峰速高低与淋巴结肿大程度成正比。4例颈化脓性淋巴结炎结内可见不规则液化区，3例有相互融合，CDFI示周边血流丰富，PWD示门部血流频谱与炎性肿大淋巴结一致。2例颈淋巴结结核结内回声与化脓性类似，压之可见液化区内光点移动，1例有融合。
恶性淋巴结肿大组：恶性淋巴瘤较转移性淋巴结为大，见图2。淋巴结髓质部强回声均明显缩小，呈线状或回声减弱不均匀，相互融合，以腹腔淋巴瘤多见。CDFI示极丰富的淋巴结周边血流信号，髓质血流信号不规则或紊乱。PWD示淋巴瘤动脉血流峰速及RI均较转移性淋巴结为高，见图3，最高流速可达72cm/s。3例甲状腺癌转移性淋巴结内皮质区可显示液化灶及钙化灶。 图1 腹股沟反应性增生淋巴结
图2 恶性淋巴瘤颈部淋巴结肿大并融合
图3 恶性淋巴瘤肿大淋巴结频谱RI明显增高
3 讨论
3.1 淋巴结的形态、大小及内部回声改变 解剖学上淋巴结呈椭圆形，长径最小0.1cm，最大2.5cm，有被膜、皮质、髓质之分。我们在实际工作中，随机抽取无临床症状、体征的50 例正常人颈部淋巴结观察，显示率74.6%，长径范围0.3～2.0cm，平均0.55cm，CDFI显示淋巴结门髓质部干状血流信号。
Ying M和Ahuja A［1，2］综合前人研究结果认为淋巴结纵径＞8mm，横径＞5mm多为恶性；淋巴结L/S＜2多为恶性淋巴结。国内亦有相关报道称腋窝淋巴结＞8mm考虑乳腺癌淋巴结转移［3］。良性肿大淋巴结回声多呈均质低回声和髓质细带状变，恶性病变中淋巴结内多呈高回声，甚至钙化改变。淋巴结髓质增宽、增强，多见于反应性增生和恶性淋巴瘤，恶性病变时还可表现为髓质受压变细、偏移。本组测得肿大淋巴结长径0.3～5.1cm，良性组L/S为 2.09，恶性组L/S为1.56，因此认为，单一长径测量不宜作为异常淋巴结诊断标准，病理状态下淋巴结横径改变较纵径更为明显，采用纵径/横径值，较为合理。多个淋巴结肿大时，良恶性淋巴结均可出现相互融合现象，我们认为与病变严重程度相关，在良恶性病变鉴别中无特异性。
3.2 淋巴结血流测量的价值 本组良性淋巴结内CDFI显示血流走行规则，分布均匀，多呈水草型和规则树枝状，并与肿大程度成正比。在频谱形态上，良性病变为低阻力型，陡直波，S1峰尖锐，波型宽阔，这符合其病理特点。其门髓质部动脉干血流峰速及RI与文献报道相近［1，2，4］。恶性淋巴结血流分布不均匀，呈不规则树枝状和紊乱型。Techammler等报道恶诹馨徒嵫流分布呈以下4型：(1)结内无血管型；(2)结内血管移动型；(3)中央血管紊乱型；(4)周边血管型。本组恶性淋巴结血流分布主要表现为(2)、(3)、(4)型，(1)型未见。恶性病变呈高阻力型，单峰波，S1峰圆钝，峰时延长。转移性淋巴结血管表现形式的不同完全取决于淋巴结内的病理性质及病变的程度，转移性淋巴结内癌细胞浸润，淋巴结内结构被破坏，使结内血管紊乱，屈曲狭窄及动静脉短路。故转移淋巴结的彩色多普勒表现呈多样化［5］。
淋巴结血流模式呈不规则树枝状和紊乱型且RI>0.70是诊断恶性淋巴结的指标。胡舜华等［6］报道淋巴结内由于肿瘤细胞浸润造成结构致密，血管增多，且扭曲狭窄，所以流速高，RI也高，彩色多普勒超声在多种恶性肿瘤中均显示了肿瘤血流信号。我们认为血管类型的不同完全取决于结内病理性质及病变的程度。淋巴结内瘤细胞浸润、结构破坏使结内血管紊乱、屈曲狭窄，导致流速增高及RI增高。
淋巴结肿大是许多疾病的共有表现，任何抗原刺激都可导致淋巴结产生应答反应，应用彩超对病变淋巴结的形态、L/S值、内部回声、CDFI表现及PWD指标进行观察，结合病史、体征对其良、恶性鉴别具有较大意义，对临床诊断具有重要参考价值，但仍存在一定数量的交叉，故结合超声引导穿刺活检更有助于良、恶性肿大淋巴结的鉴别诊断。
【参考文献】
1 Ying M，Ahuja A.Sonography of Neck Lymph Nodes.Part Ⅰ：Normal Lymph Nodes.Clinical Radiology，2003，58(5)：351-358.
2 Ahuja A，Ying M.Sonography of Neck Lymph Nodes.Part Ⅱ：Abnormal Lymph Nodes.Clinical Radiology，2003，58(5)：359-366.
3 王素梅，苏雁欣，田家玮，等.乳腺癌腋窝淋巴结转移的二维及彩色多普勒超声与病理对照研究.中国医学影像技术，2001，17(7)：661-662.
4 张武.浅表淋巴结病变超声检查临床应用.临床医学影像杂志，1997，8(3)：165-167.
5 张龙方，李群，段云友，等.乳腺癌腋窝淋巴结转移超声表现与病理对照.中国医学影像技术，2002，18(6)：571-572.
6 胡舜华，初珂.颈部淋巴结的超声诊断.中国超声医学杂志，1998，14(9)：12-13.