【摘要】 目的 观察白内障超声乳化吸除联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障的临床疗效。方法 回顾分析患青光眼白内障在我院行超声乳化白内障吸除人工晶体植入联合小梁切除术的患者82例（82眼）和行白内障囊外摘除人工晶体植入联合小梁切除术的患者52例（54眼），记录手术前、后的视力和眼压，记录手术并发症和滤过泡情况。术后随访至少3个月。结果 两组术后1周和3个月矫正视力较术前明显提高，眼压较术前明显降低（P均＜0.05）。两组间术后视力和眼压比较，差异无显著性（P＞0.05）。术后3个月随访，眼压≥21mmHg者，超乳三联术组2眼，囊外三联术组4眼，两组比较差异无显著性（P＞0.05）。手术并发症超乳三联术组明显低于囊外三联术组，差异有非常显著性（P＜0.01）。两组术后均无严重并发症发生。结论 超声乳化白内障吸除人工晶体植入联合小梁切除术，可安全有效治疗青光眼合并白内障，且效果优于白内障囊外摘除人工晶体植入联合小梁切除术。
【关键词】 超声乳化白内障吸除术；白内障囊外摘除术；小梁切除术；青光眼；晶体
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical effect of trabeculectomy combined with phacoemulsification for treatment of glaucoma with cataract.Methods This retrospective study included 134 cataract patients (136 eyes) with glaucoma. Among them， 82 patients (82 eyes) underwent the combined surgery of trabeculectomy and phacoemulsification with posterior chamber intraocular lens (IOL) implantation (phaco group)， 52 patients (54 eyes) underwent trabeculectomy combined with extracapsular cataract extraction (ECCE) and IOL implantation (ECCE group). Best-corrected visual acuity (BCVA) and intraocular pressure (IOP) of pre- and post-operation， postoperative bleb formation and postoperative complications were analyzed. All cases were followed up for over 3 months.Results In two groups， in 1 week and 3 months postoperation， the BCVA was obviously better and the mean IOP was distinctly lower than that of preoperation (P＜0.05). There was no significant difference between the two groups in both BCVA and IOP postoperatively (P＞0.05). In 3 months postoperatively， only two eyes’ IOP was ≥21mmHg in phaco group， and in ECCE group there were only four. The operative complications in phaco group were significantly less than that in ECCE group (P＜0.05). No severe postoperative complications were revealed in all of operated eyes.Conclusion Trabeculectomy combined with phacoemulsification and posterior chamber intraocular lens implantation is a successful， safe and effective way of treatment for patients with glaucoma and cataract. It has an advantage over trabeculectomy combined with extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation.
【Key words】 phacoemulsification；extracapsular extraction；trabeculectomy；glaucoma； lenses
对同时患有青光眼和白内障的患者，近一、二十年来，多主张采取联合手术治疗，因为其一次手术解除两种病痛，既迅速恢复视力，又有效降低眼压［1］。 20世纪80年代文献开始报道白内障囊外摘除和人工晶体植入联合小梁切除术［2］（以下简称囊外三联术），随着超声乳化手术的进展，联合手术也逐渐向小切口发展，20世纪90年代文献报道白内障超声乳化吸除和人工晶体植入联合小梁切除术［3］（以下简称超乳三联术）。我院自90年代末期对青光眼合并白内障患者行超乳三联术，取得满意效果，现将其与我们此前开展的囊外三联术分析比较，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 行超乳三联术组82例（82眼），男31例，女51例；年龄最大84岁，最小45岁，平均（68.30±10.51）岁。术前视力为光感~0.4，其中＜0.1者49眼，0.1~0.4者33眼。术前眼压为13.35~71.03mmHg（1mmHg=0.133kPa），平均（35.66±13.52）mmHg。晶状体核硬度均≤Ⅳ级（Emery及Little分级标准）。诊断为白内障合并原发性闭角型青光眼30眼，原发性开角型青光眼36ぃ继发性闭角型青光眼16眼。见表1。表1 两组术前情况比较 行囊外三联术组52例（54眼），男22例，女30例；年龄最大87岁，最小42岁，平均（72.58±9.34）岁。术前视力为光感~0.1，其中＜0.1者38眼，0.1者16眼。术前眼压为32.97~81.78mmHg，平均（50.85±12.09）mmHg。诊断为白内障合并原发性闭角型青光眼32眼，原发性开角型青光眼10眼，继发性闭角型青光眼12眼。两组术前情况比较，差异无显著性（P＞0.05）。
1.2 手术方法
1.2.1 行超乳三联术组 于上方作5mm×4mm巩膜隧道切口，切口两侧后端切开2mm，便于进入超声乳化针头和做小梁组织切除；根据晶状体核硬度分别使用拦截劈核法或原位超声法乳化吸出晶状体核，清除晶状体皮质，囊袋内植入一片式后房型人工晶体；作约1mm×2mm的小梁组织切除和虹膜根部切除，缝合巩膜瓣两角端各1针。
1.2.2 行囊外三联术组 于上方作5mm×4mm 1/2板层巩膜瓣，其两侧角膜缘各切开2.5~3mm，开罐式截囊，娩出晶状体核，清除晶状体皮质，植入一片式后房型人工晶体；作约1mm×2mm的小梁组织切除和虹膜根部切除，缝合切口。
1.3 术后治疗 两组常规术毕球结膜下注射地塞米松2.5mg，术后全身给予糖皮质激素和抗生素，第2天开放术眼，滴用糖皮质激素和抗生素眼液，必要时辅以球结膜下注射地塞米松2.5mg，3~5天出院。记录视力、眼压、眼底及手术并发症等。出院后继续滴用糖皮质激素和抗生素眼液1个月，逐周减少滴眼次数。定期随访。
1.4 统计学方法 本文数据采用SPSS 9.0统计软件包对计量资料和计数资料分别进行t检验、方差分析和χ2检验。
2 结果
两组病例手术均顺利完成，并经3个月以上随访。
2.1 视力 两组术眼术后视力均有不同程度的提高，见表2。两组出院及随访矫正视力与术前比较差异有非常显著性（分别χ2=69.32、82.94和48.87、53.39，P均＜0.01），出院与随访矫正视力比较，超乳三联术组差异有显著性（χ2=8.77，P＜0.05），囊外三联术组差异无显著性。两组间出院及随访矫正视力比较差异无显著性（分别χ2=0.30和2.28，P均＞0.05）。表2 两组术前、出院及随访矫正视力比较眼压 两组术眼术后眼压均明显降低，见表3。两组不同时间段眼压比较差异有非常显著性（分别F=225.29和259.47，P均＜0.001），而出院与随访眼压比较差异无显著性（分别t=-1.32和-1.73，P均＞0.05）。两组间出院与随访眼压比较差异无显著性（分别t=-1.12和-1.56，P均＞0.05）。术后3个月随访，眼压控制率，超乳三联术组为97.56%，囊外三联术组为92.59%，两组比较差异无显著性（χ2=1.91，P＞0.05）。
2.3 滤过泡 两组术眼术后第一天前房均形成。囊外三联组有7眼滤过泡不明显，眼压偏高，经按摩眼球后出现弥漫扁平型滤过泡，眼压正常，余出院时均可见功能性滤过泡。但3个月后随访，滤过泡均缺如。
2.4 手术并发症 两组手术并发症，见表4，均经常规治疗后恢复正常，随访眼压升高者加滴1~2种降眼压药物，眼压控制。无严重手术并发症发生。总手术并发症发生率，超乳三联术组明显低于囊外三联术组，差异有非常显著性（χ2=9.141，P=0.004）。表3 两组术前、出院及随访眼压比较 （x±s，mmHg）表4 两组手术并发症比较眼（%）注：*差异有显著性（P＜0.05）
3 讨论
对同时患有青光眼和白内障的患者，以往多采取：（1）先行青光眼手术控制眼压，数月后再行白内障手术。此法需两次住院、手术，患者失明时间长、医疗费用高，而且白内障手术难度加大，手术并发症发生机会较高，并有可能引起抗青光眼的滤枕消失，眼压再次升高。（2）药物控制眼压后行白内障手术，术后坚持药物控制眼压。此法需长期滴用抗青光眼药物，若眼压控制不好，仍需行青光眼手术，而手术成功率下降；若患者依从性不好，则可能青光眼进展，造成失明。现采取青光眼白内障联合手术：（1）在进行滤过手术的同时摘除白内障，既迅速恢复和改善视力，又能良好控制眼压；（2）克服了分次手术的缺点，减轻了手术难度，降低了手术并发症的发生率；（3）术中、术后前房加深，解除了瞳孔阻滞，促进了周边房角开放；（4）缩短了治疗时间，减轻了患者的经济负担。我院临床实践证实，联合手术对青光眼合并白内障患者是安全、有效、快捷的治疗方法，值得临床应用、推广。
联合手术的方式有白内障超声乳化吸除人工晶体植入联合小梁切除术以及白内障囊外摘除人工晶体植入联合小梁切除术［4］。超乳三联术由于手术切口小、损伤小、散光小、瘢痕小和术中前房稳定，眼压波动小，所以能更快地恢复视力，更好地控制眼压和减少手术并发症，因而较囊外三联术更有优越性。本文超乳三联术组术后矫正视力、手术并发症发生率均优于囊外三联术组。
青光眼合并白内障患者病情复杂，采取联合手术应同时兼顾两个手术的特点：（1）术前控制眼压既不滴用缩瞳剂，也不滴用散瞳剂，因为缩瞳剂可加重手术炎症反应，散瞳剂可加重瞳孔阻滞和房角闭塞。宜采用术中散瞳：于截晶状体前囊膜前用含肾上腺素的平衡盐液冲洗前房，分离粘连，若瞳孔仍不够大，可用K、Y字钩扩大瞳孔。（2）应先做巩膜瓣，继行白内障摘除和人工晶体植入，再行小梁切除和虹膜根部切除。因为在黏弹剂保护下，切除小梁组织较易，极少损伤虹膜、角膜内皮等眼内组织。若先行小梁切除，则在行白内障摘除时，前房闭合不够严密，易形成浅前房，损伤后囊膜和角膜内皮。（3）人工晶体襻宜调至水平位，避开小梁组织切除部位，防止襻推顶虹膜根部前移，堵塞滤过口。
囊外三联术虽有手术切口大，房角易受损伤，术中前房零压力，术后一过性眼压升高，手术并发症相对较多等不利因素，但仍能有效地恢复视力，降低眼压，近期与远期效果均与超乳三联术相当。所以，在没有条件开展超声乳化手术的机构，对角膜内皮细胞较少、晶状体核太硬的患者，施行囊外三联术治疗其青光眼合并白内障，仍不失为首选术式。【参考文献】 1 何守志.白内障及其现代手术治疗.北京：人民军医出版社，1993，110-113.
2 Simmons ST，Litoff D，Nichols DA，et al. Extracapsular cataract extraction and posterior chamber intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in patients with glaucoma. Am J ophthalmol，1987，104：465-470.
3 Stewart WC，Crinkley CM，Carlson AN. Results of trabeculectomy combined with phacoemulsifiction versus trabeculectomy combined with extracapsular cataract extraction in patients with advanced glaucoma. Ophthalmic Surg，1994，25：621-627.
4 姚克，吴仁毅，徐雯，等.超声乳化白内障吸除折叠式人工晶体植入联合青光眼小梁切除术.中华眼科杂志，2000，36（5）：330-333.