甲 方：______ 乙 方：________ 经济类型：_____ 性别：________ 法定代表人：_______ 出生日期： 年 月 日 委托代理人：_______ 居民身份证号码：______ 邮政编码：_________ 家庭住址：________ 甲方地址：_________ 邮政编码： 所属街道办事处：_________
