作者：闫小红 刘淑霞 刘云 闫红敏 刘高峰【摘要】 目的 探讨川崎病（KD）并发冠状动脉损害（CAL）的危险因素。方法 对1997-2008年确诊的145例CK患儿临床资料进行回顾性分析，采集性别、年龄等、治疗情况、血清白蛋白、红细胞沉降率、血小板数量、冠状动脉超声结果、心电图等临床资料。分为KD并发CAL组和非CAL组，进行单因素和多因素回归分析。结果 ①单因素分析显示：年龄，居住环境，发病到就诊住院时间，总发热天数，静脉注射免疫球蛋白（IVIG）用量，IVIG疗程，血清白蛋白（ALB），血小版（PLT）与KD并发CAL相关联（P＜0.01或 P＜0.05），②Logistic回归分析显示：年龄、ALB、PLT、发热天数进入的回归方程差异有显著性。结论 年龄、ALB 、PLT、发热天数是KD冠状动脉损害的独立因素。
【关键词】 川崎病；冠状动脉损害；相关因素；病例对照
川崎病（Kawasaki disease，KD）最严重的并发症是CAL，已经成为青少年死亡的重要原因之一[1]。本研究对1997-2008年禹州市人民医院，禹州市中心医院，禹州市妇幼保健院三家单位收治的KD病例进行回顾性分析，旨在探讨KD并发CAL的相关因素，为KD预后评估、临床治疗提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本研究有完整超声检查记录的145例KD资料为1997年01月至2008年12月在确诊的患儿，男86例，女59例，年龄3个月～15（1.86±0.84）岁。参照夏焙等编《小儿超声诊断学》标准[2]，有48例并发CAL。
1.2 KD诊断标准 典型KD诊断标准[3]：①不明原因的持续发热5 d或以上；②双侧眼结膜充血；③口腔及咽部黏膜弥漫性充血，唇红皲裂，草梅舌；④急性期手足硬性水肿，恢复期指、趾端呈膜状脱屑；⑤躯干部多型性红斑皮疹；⑥颈部淋巴结非化脓性肿胀，满足六项中5项即可确诊。非典型川崎病(AKD)是指未达典型川崎病的诊断标准，但疾病的发展符合川崎病的特点，仅满足6项中4项或3项，如果超声心动图显示有典型的冠状动脉异常，或年龄＜1岁，影像显示明显的冠状动脉炎、冠状动脉壁回声增强者，并且排除其他已知疾病也可诊断。
1.3 分析 统计姓名，性别，年龄，家庭地址，血常规，血清白蛋白，血红蛋白，红细胞沉降率，血小板，就诊时发热天数、总发热天数、IVIG用法、用量及运用时间。将其资料分为并发CAL和非CAL两组进行对照研究，先进行单因素分析，对单因素分析P＜0.05的因素，再进行多因素二分类变量Logistic回归分析，筛选出KD并发CAL的独立因素。
1.4 统计学方法 以描述计量资料，双独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，显著因素筛选采用二分类变量Logistic回归分析。
2 结果
2.1 KD并发CAL的单因素分析 两组间年龄，居住环境，发病到就诊住院时间，总发热天数，IVIG用量，IVIG疗程，血清白蛋白，PLT数量差异有统计学意义，（P＜0.01或 P＜0.05），表1。 2.2 多因素Logistic回归分析 以计数资料中P＜0.05的变量纳入多元回归分析。数值量化：无冠状动脉损害=0，有冠状动脉损害=1，年龄≤2岁=1，＞2岁=1；居住市区=1，乡村=1；发病到就诊住院时间≤5 d =1，＞5 d =2；总发热天数≤10 d =1，＞10 d =2；IVIG用量≤1 g/Kg=1，＞1 g/Kg=2；IVIG疗程≤10 d =1，＞10 d =2；ALB≤40 g/L=1，＞40 g/L=2，PLT≤500×109/L =1，＞500×109/L =2；逐步前进法回归，年龄、ALB、PLT、发热天数进入的回归方程有统计意义，见表2。
3 讨论
川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合症，是病因不明的多系统性血管炎。临床以急性发热、出疹为主要表现，现已认为KD主要累及全身各系统的中小动脉，其中冠状动脉是最易受累的部位之一，对其高危因素的分析一直是国内外学者研究的热点。本研究KD并发CAL占33.10%，与李俊[4]报道的35.6%和李棠[5]报道的33.9%结果相近，但远低于美国12.9%的CAL并发症发生率[6]。郑代明等[7]对89例KD并发CAL发生的高危因素分析显示发热≥14 d、男性以及血清白蛋白<35 g/L与CAL的发生有关(χ2 =5.67～18.62，P均>0.05)。张伟等[8]对942例KD患儿的Logistic回归分析结果表明：热程大于10 d的OR值为1.203(P＜0.01)、血红蛋白小于100 g/L的OR值为0.658(P＜0.05)。鲁炜慧等[9]一项收集45家医院1335例KD患儿的系统分析显示：血清白蛋白和血红蛋白降低与冠状动脉损害有相关性。本研究显示：年龄，居住环境，发病到就诊住院时间，总发热天数，静脉注射免疫球蛋白（IVIG）用量，IVIG疗程，血清白蛋白、血小板（PLT）与KD并发CAL相关联（P＜0.01或P＜0.05），而且年龄、血清白蛋白、PLT、发热天数是KD并发CAL的独立因素。刘亚黎[10]研究认为并发CAL的危险时间段是在KD发病后12 d左右发热时间长提示血管内炎症反应持续存在，如果总发热时间超过10 d以上，则病程处于CAL的高峰时期，CAL发生的可能性增加。本研究发热大于10 d的患儿并发CAL的危险性是发热小于10 d的患儿的2.198倍，其95%的可信区间为1.017 3～4.761 9，进一步证明发热是CAL的危险因素。本研究还显示：乡村儿童CAL发生率高于城镇，可能是乡村经济条件滞后，家长保健意识淡漠，发病到就诊时间长，患儿得不到及时正确的处理，并发CAL可能性增加。可见对KD患儿早期确诊、制定合理干预方案、缩短发热时间对良好预后有重要意义。年龄是KD合并CAL的又一个独立因素，其OR值为0.380，提示随着年龄的增长发生CAL的危险性降低，年龄越小，并发CAL的风险越大，可能与小龄患儿的冠脉确实较易受损有关；另外，年龄越小，语言表达能力越差，部分患儿临床症状隐匿，不能明确诊断，延误治疗，造成并发CAL率升高。有研究认为丙种球蛋白用量也是导致CAL发病的因素之一。本研究单因素分析表明：大剂量IVIG可以减少CAL的发生，与相关报道一致[11]，而另一回顾分析确得出不同的结论：IVIG治疗可以降低CAL发生率，但临床疗效与剂量无明显相关性[12]，有关IVIG剂量与CAL的相关性研究仍然需要大样本随机对照研究佐证。单因素和多因素分析均显示血小板数量是川崎病并发CAL的危险因素，PLT升高使血液处于高凝状态，更易形成冠状动脉血管口微血栓或附壁血栓，导致冠脉扩张或冠脉瘤形成，事实上，不论CAL组或非CAL组PAL数量均高于正常，这提示笔者即便KD无并发CAL也应该根据病情应用抗凝药物以预防微血栓形成。