【摘要】 目的 分析急性心肌梗死相关动脉的心电图预测价值。方法 选择AIMI患者48例作为研究对象，选择AIMI患者急性期内变化最典型的心电图，以PR段为等电位线，测量各导联至少三个心动周期的平均Q波、R波、S波、T波的时限和高(深)度及在J点后60 ms测量ST段的偏移，并将IRA诊断结果与冠脉造影结果进行比较。结果 48例AMI患者中，RCA38例，LCX10例；对有统计学意义的指标进行多变量逐步Logistic回归分析筛选，发现STIII/STII的比值是预测IRA的独立指标(χ2=27.76，P<0.01)。结论 用于判断AIMI的IRA有较多的心电图预测标准，但本研究结果显示，STIII/II是预测IRA最有效的独立指标。
【关键词】 急性心肌梗死；心电图；预测
急性心肌梗死(AMI)的定位主要依靠体表心电图(ECG)而AMI的梗死相关动脉(IRA)则需要依靠介入手段来确定[1]。由于目前受限于经济技术等因素影响，不是所有的AIMI患者都能及时的接受介入性的诊断和治疗。同时如在介入治疗前事先使用ECG等非介入手段判断出IRA，则有可能为介入治疗争取一定的时间，因此从ECG上判断IRA有一定的临床意义[2]。本研究通过对48例AIMI患者的急性期标准12导联心电图与冠状动脉造影结果进行比较揭示标准十二导联心电图对AIMI梗死相关动脉的预测价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005年12月至2007年2月在我院心内科住院的AIMI患者48例作为研究对象，男31例，女17例，年龄34~82岁，平均(60.84±11.32)岁。研究入选标准：均有以下三项：胸痛持续≥30 min；血清CK-MB≥2倍正常高限值或肌钙蛋白I或T水平升高；II、III、aVF导联中2个导联的ST段抬高≥0.1 mV。
1.2 方法 选择AIMI患者急性期内变化最典型的心电图，以PR段为等电位线，测量各导联至少三个心动周期的平均Q波、R波、S波、T波的时限和高(深)度及在J点后60 ms测量ST段的偏移。
IRA的判定标准：冠脉造影采用急诊或恢复期的冠状动脉造影资料，冠脉造影显示有完全闭塞；或虽不完全闭塞的动脉，但造影显示的狭窄血管有充盈缺损征象或者狭窄局部有造影剂滞留等特征作为判断梗死相关动脉的重要参考指标。RCA和LCX均有显著狭窄或均无显著狭窄致使IRA不易判断以及前降支明显狭窄的患者均从本研究中除外。
1.3 统计学方法 采用SPSS12.0统计学软件，对差异性检验有意义的指标计算其敏感性(Se)、特异性(Sp)、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)和诊断符合率(E)。对有统计学意义的指标进行多变量逐步Logistic回归分析，以筛选预测IRA的独立指标。
2 结果
根据冠状动脉造影结果，48例AMI患者中，RCA38例，LCX10例。表1和表2给出了差异性检验有意义的指标对RCA和LCX的诊断结果。对表1和表2中指标进行多变量逐步Logistic回归分析筛选，发现STIII/STII的比值是预测IRA的独立指标(χ2=27.76，P<0.01)。
3 讨论
急性心肌梗死是在冠脉粥样硬化的基础上，由于斑块破裂、血栓形成或冠脉痉挛导致血流急剧减少或中断、相应心肌严重而持久缺血所造成的。影响AMI预后有很多因素，例如年龄、性别、梗死面积等；而在平衡了年龄、性别、梗死范围大小、发病至入院时间等因素后，IRA被认为是住院病死率、6个月病死率的一个独立的危险因素。以II、III、aVF导联ST段动态变化和病理性Q波形成为特征的AIMI的IRA大多是RCA和/或LCX，只有极其少数是解剖过长、包绕心尖对下壁进行供血的前降支闭塞造成的，并且前降支闭塞造成的AIMI常常伴有前壁的缺血梗死，从心电图上容易判断。如何从AIMI的心电图上判断其IRA是由来已久的问题。 Herz认为[3]STIII抬高>STII抬高对RCA闭塞的Se、Sp，PPV，NPV分别为88%，94%，98%，67%。在笔者的研究中STIII/II>1，Se为92.1%，Sp为90%，PPV为91.2%，NPV为75%，E为91.7%，其Se，Sp，E均超过90%，较其他标准为佳。兼之在本研究中的心电图的记录距发病时间与其他研究比相对较长，所以可能这种损害部位与导联间角度不同而导致ST段抬高不同的关系持续时间更长。在以往的多个研究中导联的ST段偏移和T波振幅多无差异，而在本研究中出现了与之相反的结果，考虑可能在本研究间RV缺血受累相对较多，III导变化比较明显。而T波虽然存在差异，对诊断IRA的敏感性特异性和准确率也很高，但是考虑到超急性期T波的抬高与ST段抬高相关，并且影响T波振幅的因素较多、T波的变化较大故其在诊断IRA中的意义需要进一步的研究。
从解剖学上来看，左室侧壁、心尖部主要由LCX供血，并且放射性核素检查证明，AIMI时出现的后侧壁缺血一般都是相对特异性的出现在LCX闭塞时，所以在LCX闭塞导致的AIMI它所伴发的后侧壁心尖部缺血可能减轻STI aVL的镜像压低程度甚至有可能使它们升高[4]。在笔者的研究中STI、STaVL均↓且STaVL↓>STI↓的标准对诊断AIMI的IRA为RCA的Se为78.9%，Sp为90.0%，PPV为96.8%，NPV为52.9%，E为81.3%；而如果不考虑STI的变化，以STaVL↓>0.1 mV作为诊断RCA闭塞的标准，其Se为89.4%，Sp为70.0%，PPV为91.9%，NPV为63.6%，E为85.4%，STI无↓且aVL、V5、V6导联ST段↑≥1个导联对LCX闭塞的Se为90.0%，Sp为92.1%，PPV为75.0%，NPV为97.2%，E为91.7%，均显示了RCA闭塞可加重STaVL镜像压低的程度，STaVL压低越明显，RCA闭塞的可能越大。
5 结论
用于判断AIMI的IRA有较多的心电图预测标准，但本研究结果显示，STIII/II是预测IRA最有效的独立指标。
参 考 文 献
[1] 马婉妮，刘建兴.急性前壁心肌梗死心电图ST段变化与梗死相关动脉的相关性研究.陕西医学杂志 2008，37(8)：1000-1001.
[2] 刘淑君，侯红霞.急性前壁心肌梗死心电图ST 段改变与前降支阻塞部位关系的研究.临床心电学杂志，2006，15(1) ：39.
[3] Herz I，Assali AR，Adler Y，et al.New electrocardiographic criteria for predicting either the right or left circumflex artery as the culprit coronary artery in inferior wall acute myocardial infarction.Am J Cardiol，1997，80：1343-1345.
[4] 杜岩，王志敏.132例急性心肌梗死心电图与冠状动脉造影的分析.齐齐哈尔医学院学报，2008，29(13)：1581.