作者：王建文，唐锁勤，吕善根，冉崇蓉，杨光，刘英，高小宁【摘要】 目的 探讨接受不同预处理方案（化疗加全身放疗和单纯化疗）自体造血干细胞移植患儿的毒副反应、造血功能恢/及疗效的不同。方法 14例随访超过1年患儿，其中预处理方案为化疗加全身放疗6例，单纯化疗8例，观察急性毒副反应、生长发育、造血功能恢复以及生存情况。结果 3年无病生存率：A组67%（4/6），B组60%（3/5）；WBC>1.0×109/L、ANC>0.5×109/L 、PLT>20×109/L；恢复时间（天）分别为：A组（21±9）天、（24±11）天、（26±8）天，B组（18±7）天、（21±8）天、（22±12）天；急性相关毒性：黏膜反应发生率分别为A组84%和B组75%，A组中有Ⅱ级反应，并且有膀胱、腮腺反应；晚期反应：A组中部分病例发生身高生长减缓和内分泌功能异常，放射后白内障发生率为50%（3/6）。结论 两种方案疗效、移植后的造血功能恢复时间及急性相关副作用的发生率相近，但应用全身放疗的患儿有晚期影响发生。
【关键词】 化疗；全身放疗；自体造血干细胞移植
【Abstract】 Objective To compare the toxicities and potential effectiveness of autologous peripheral blood stem cell (PBSC) infusion in children with malignant disease post strong chemotherapy with TBI and without TBI. Methods 6.5~8Gy total body irradiation plus CTX 50mg/kg×2 (group A， 6 cases) versus carboplatin(425mg/m2×4days)， etoposide (338mg/m2×4days)and melphalan (70mg/m2×3days) or busulphan ( 1mg/ kg·6h×3days) and melphalan(140mg/m2)( group B， 8 cases) followed by autologous PBSC for consolidation treatment.Results The mean time for reaching a granulocyte count greater than 0.5 ×109/L and for a platelet count greater than 20×109 /L was ： group A (24±11)days ，( 26±8)days； group B (21±8)days ，(22±12)days. The event-free survival was similar in both groups. The incidence of severe mucositis， cystitis， parotiditis，cataract， disorder of growth and endocrine in group A.Conclusion The outcome ， the duration of neutropenia and thrombocytopenia， and the incidence of acute related toxicites was similar in these patients. In group A， chronic complications were found.
【Key words】 chemotherapy； total body irradiation；autologous peripheral blood stem cell transplantation
自体外周血造血干细胞移植已经广泛应用于恶性肿瘤的治疗，相关的预处理方案也有多种。笔者采用了含全身放疗和不含全身放疗方案的自体外周血造血干细胞移植治疗儿童恶性实体瘤，现就实际应用情况做以下总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组14例，男10例，女4例；平均年龄6.6岁(3.5~9岁)；全部14例患儿均经病理诊断为Ⅲ~Ⅳ期恶性淋巴瘤（7例）和神经母细胞瘤（7例）。平均移植前发病时间291天（180~780天）；平均随访时间1367天（420~4320天），其中11例随访超过1100天。移植时均处于完全缓解或部分缓解。
1.2 治疗方法
1.2.1 移植前治疗 所有患儿均接受常规诱导化疗，神经母细胞瘤患儿进行原发部位的手术切除。
1.2.2 干细胞动员、采集、冻存 于移植前1~3个月进行干细胞动员和采集。动员方案为化疗加人重组粒细胞刺激因子（rhG-CSF），剂量5~10μg/（kg·d）。以CS-3000 plus和COBE spectra- 4型血细胞分离机采集2~3次，采集单个核细胞（MNC）(7.62±2.66)(3.53~8.99)×108/kg ，CD34+细胞(9.18± 5.65) (2.98~17.24)×106/kg，CFU-GM集落(14.16±12.45)(0.67 ~31.65)×104/kg。采集物于-196℃进行冻存，需用时取出经40℃水浴迅速解冻。
1.2.3 预处理方案 （1）A组预处理基本方案为环磷酰胺加分次全身放疗(FTBI)。环磷酰胺剂量为50mg/（kg·d）×2，FTBI剂量为6.5~8Gy，分2次，h量率≤5cGy/min。此外联合的药物有：阿糖胞苷（1~2）g/（m2·d）×2、足叶乙甙（100~300）mg/（m2·d）×2、甲环亚硝脲（150~250）mg/m2×1次。（2）B组预处理基本方案为卡铂425mg/（m2·d）与足叶乙甙338mg/（m2·d）于-7、-6、-5、-4天进行24h持续静滴，马法兰70mg/（m2·d）于-7、-6、-5天静脉注射；或白消胺1mg/（kg·6h）于-6、-5、-4天口服， 马法兰140mg/m2于 -3天静脉注射。
1.2.4 干细胞回输 预处理结束后24~72h静脉回输，CD34+ 细胞：(3.87± 2.45)(1.16~8.13)×106/kg。
两组患儿年龄、性别、病种、发病时间、移植时疾病状态和干细胞动员方案、采集、回输干细胞数量无差异。
1.3 评定标准
1.3.1 造血功能重建 观察外周血白细胞、血小板和中性粒细胞计数。
1.3.2 急性相关毒性判定 于移植后0、7、14、28天按Bearman标准［1］进行心脏、膀胱、肾脏、肝脏、中枢神经系统、口腔和胃肠道相关毒性评分，肺脏观察至移植后90天。
1.3.3 晚期影响观察 于移植前2周和移植后每3个月检查1次，项目包括：骨髓象、肝肾功能、乙型和丙型肝炎病毒标志物、三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、促甲状腺素(TSH)、生长激素(GH)、睾酮(T)、雌二醇(E2)、黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)。胸部X线片检查、心电图检查、裂隙灯检查晶体。身高增长采用标准差计分表示(SDS)：SDS=（患儿身高-同性别同年龄组平均身高）/同性别同年龄组平均身高之标准差，连续2年中下降>0.3为异常。
1.3.4 疗效评定 评定标准按WHO原则分为：完全缓解、部分缓解、稳定、进展。治疗前2周经影像学（CT或MRI）、骨扫描、骨髓穿刺及血清学检测进行评定，治疗后60~90天复查上述项目，以后每90天复查1次。治疗反应时间：自干细胞输注之日（0天）起。
1.4 统计学方法 采用t检验比较外周血恢复时间，乘积限法进行生存分析，确切概率法比较急性相关毒性的发生。
2 结果
2.1 造血功能重建 两组外周血白细胞（WBC）、中性粒细胞（ANC）和血小板（PLT）计数的恢复情况见表1。表1 外周血白细胞、中性粒细胞、血小板恢复时间 （x±s，天）
2.2 治疗效果 两组治疗后不同时间的无病生存情况见图1。A组与B组比较，P=0.1185
图1 两组治疗后无病生存情况
2.3 急性相关毒性 两组急性相关反应情况见表2。表2 急性相关毒性 例（%）
注：其他反应：包括腮腺肿痛、血淀粉酶、血糖异常
2.4 晚期影响 A组中，2例生长激素低于正常，并有1例于移植后1~2年出现了一过性身高生长减慢(SDS下降超过0.3)。1例出现代偿性甲状腺功能低下，1例男性患儿进入青春期后第二性征未发育，血睾酮水平低。另外3例发生了白内障。B组中，5例移植后超过3年，没有发现身高增长和内分泌异常表现，无白内障发生。两组患儿智力正常，情绪稳定，性格良好。部分患儿乙型、丙型肝炎病毒和巨细胞病毒标志物阳性，个别病例肝功能异常。心、肺、肾随诊无异常发现。
3 讨论
借助于造血干细胞支持难治性恶性肿瘤的治疗效果取得了明显提高，而预处理方案起着至关成败的作用。对于儿童在制定预处理方案时既要重视疗效，同时也要注意耐受性和对生长发育的影响。我科自1989年开始了儿童自体造血干细胞移植治疗恶性肿瘤的工作，初期所采用预处理方案包含全身放h，而后期则采用了不含全身放疗的预处理方案，二者在应用中情况有所不同。
恶性淋巴瘤和神经母细胞瘤为儿童常见的恶性实体瘤，恶性度高，转移广泛、发生早、治疗难度大。尤其对晚期病例，常规化疗常难以取得满意疗效。本研究所包括的病例均为难治性恶性肿瘤，两组生存情况均较常规化疗好［2，3］。3年无病生存率64%（A组67%，4/6；B组60%，3/5），其中超过5年3例，超过10年2例，由前图可见，两组治疗后生存情况无差异（P=0.1185）。
有报道应用自体造血干细胞移植治疗恶性淋巴瘤，预处理方案不含全身放疗的移植后造血功能恢复快［4］。实际工作中，A组平均出层流室时间+36天，平均输血21次（4500ml，红细胞和血小板）；而B组平均出层流室时间+27天，平均输血15次（3100ml，红细胞和血小板）。B组患儿住层流室时间短，必要输血次数和输血量少。本研究两组患儿外周血的恢复时间经统计学检验差异无显著性，可能与例数少有关，需观察更多病例。
急性相关反应方面，两组主要表现为黏膜和胃肠道反应，发生率相近，分别为A组83%和67%，B组75%和75%，P＞0.05，但A组中有Ⅱ级反应，需止痛药缓解。膀胱反应仅见于A组，发生率为50%，并有1例出现Ⅱ级反应，表现为出血性膀胱炎，主要与大剂量应用环磷酰胺有关［5］。A组发生Ⅱ级反应共3例次，另1例Ⅱ级反应表现为腹泻。B组共有Ⅱ级反应2例次，1例为胃肠道表现，另1例出现惊厥，考虑与白消胺有关［6］。Bearman标准未包括的表现：A组中3例腮腺肿痛，为放射性腮腺炎［7］，2例血淀粉酶和血糖高于正常；B组2例出现血淀粉酶和血糖升高。可见，两组急性反应主要表现为黏膜炎和消化道毒性，发生率相似，但A组反应程度重，并且有膀胱、腮腺反应。
由于腺体细胞对放射线敏感，大剂量全身放疗会对垂体、下丘脑及相应内分泌腺体功能产生影响，从而影响儿童生长发育［8，9］。鉴于此，笔者在制定预处理方案时选用了小剂量分次全身照射，但仍然对接受治疗的患儿有一定的影响。A组中，部分病例于移植后1~2年内发生身高生长减缓和内分泌功能异常。并且A组中1例男孩进入青春期后第二性征未发育，可能与放疗和大剂量应用环磷酰胺有关。
A组放疗后白内障发生率为50%（3/6），由于晶体上皮细胞对电离辐射敏感，放射损伤后产生颗粒样物质所致，多发生于放疗后1~4年，本组病例发病率与其他研究相仿［10］。不接受放疗这种损伤就不会发生。
总之，两种方案自体造血干细胞移植治疗儿童恶性实体瘤的疗效相近，采用单独化疗作为预处理的患儿住层流室时间短、必要输血少、所需费用低、急性和慢性相关副作用小，以后可多加应用。【参考文献】 1 Bearmen S， Frederick R， Appelbaum C， et al.Regimen-related toxicity in patients undergoing bone transplantation.J Clin Oncol，1988，6(10)：1562-1565.
2 Matthay KK， O’Leary MC， Ramsay NK， et al.Role of myeloablative therapy in improved outcome for high risk neuroblastoma：review of recent children cancer group results.Eur J Cancer，1995，31(4)：572-575.
3 孙晓非， 苏义顺，刘冬耕，等. BFM-90、CHOP和CHOP/HD-MTX方案治疗儿童青少年B细胞非霍奇金淋巴瘤的生存率比较. 癌症，2004，23(8)： 933-938.
4 Brice P， Marolleau JP， Dombret H， et al. Autologous peripheral blood stem cell transplantation after high dose therapy in patients with advanced lymphomas. Bone Marrow Transplant，1992，9(5)：337-342.
5 郭超，章卫平，王健民，等.外周血干细胞移植中出血性膀胱炎的病因与防治. 第二军医大学学报，2002，23(9)：949-951.
6 Vassal G， Deroussent A， Hartmann O， et al. Dose-dependent neurotoxicity of high-dose busulfan in children： a clinical and pharmacological study. Cancer Res，1990，50(19)：6203-6207.
7 Chaillet MP， Cosset JM， Socie G， et al. Prospective study of the clinical symptoms of therapeutic whole body irradiation. Health Phys，1993，64(4)：370-374 .
8 Sanders JE， the Seattle Marrow Transplant Team. The impact of marrow transplant preparative regimen on subsequent growth and development.Seminars in Hematology，1991，28(3)：244-249.
9 Sanders JE， the Seattle Marrow Transplant Team. Late effects in children receiving total body irradiation for bone marrow transplantation.Radiotherapy Oncology，1990，18(suppl 1)：82-87.
10 Bray LC， Carey PJ， Proctor SJ， et al. Ocular complications of bone marrow transplantation. Br J Ophthamol，1991，75(10)：611-614.