作者:郝金钢，袁曙光，赵新湘，闫东，郭立【摘要】 目的 探讨胆管癌的MRI和MRCP表现，评价MRI结合MRCP对胆管癌的诊断价值。方法 对62例经手术病理证实的胆管癌，回顾性分析其MRI和MRCP表现。结果 肝内胆管癌11例表现为肝内不规则长T1、长T2浸润性信号'增强后呈中度环形强化。肝门胆管癌16例，MRI主要表现为肝内胆管扩张，在肝门部胆管突然截断、中断或充盈缺损，肝门部软组织肿块。肝外胆管癌35例，MRI表现为肝内胆管软藤样扩张，胆总管不同部位完全性梗阻。MRCP可显示扩张的肝内外胆管及梗阻部位的狭窄、中断、截断和管腔内的充盈缺损。结论 MRI和MRCP联合应用能较好地对胆管癌进行诊断，并能准确描述和评价胆管癌扩散及浸润范围。
【关键词】 胆管肿瘤；磁共振成像；胰胆管造影术，磁共振
Value of magnetic resonance imaging in dagnosing cholangiocarcinoma
【Abstract】 Objective To investigate magnetic resonance imaging（MRI） and magnetic resonance cholangiopancreatography（MRCP） features of bile duct cancer.Methods 62 cases of bile duct cancer proved surgically were analyzed retrospectively.Results The characteristic appearance of intrahepatic cholangiocarcinoma （n=11） was a large with an irregular margin.Tumor was hypointensity on T1WI and hyperintensity on T2WI'and showed mild rim enhancement on enchanced MRI.The hilar cholangiocarcinoma （n=16） included intrahepatic biliary dilatation'narrowing;filling defect;interrupted or discontinued and soft tissue mass at hilum of liver.Extrahepatic cholangiocarcinoma （n=35） appeared as dilatation of intrahepatic like soft vine;and the segment of common bile duct discontinued completed.Of those imaging findings the dilated intrahepatic and extrahepatic bile duct;and above the obstructed common duct narrowing of MRCP;filling defect;interrupted or discontinued.Conclusion MRI'with a combination of MRCP techniques'for the diagnostic work-up and assessment'describe the extension and invasion of cholangiocarcinoma.
【Key words】 bile duct neoplasms;magnetic resonance imaging ; cholangiopancreatography'magnetic resonance
胆管癌在临床上并不少见，其病因至今未明，临床诊断亦较困难，多出现阻塞性黄疸后才确诊。目前，胆管癌的诊断和外科手术治疗比过去有了长足的进步［1］。随着医学影像学的发展，磁共振成像（MRI）以其无创伤、分辨率高的特性对胆管癌诊断的价值和术前评价日益受到重视。本文通过回顾性分析来探讨胆管癌在MRI的征象，以期进一步提高MRI对胆管癌的诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2005年1月～2006年2月经手术和病理证实为胆管癌的患者62例。男35例，女27例，年龄37～84岁，平均60.5岁。
1.2 方法 全部患者均行MRI扫描。使用SIEMENS Sonota 1.5T磁共振扫描仪。检查前空腹8～12h。扫描序列：平扫横断位采用快速小角度激发成像序列（FLASH）T1WI加脂肪抑制（FS）和半傅立叶采集单次激发快速自旋回波序列（HASTE）T2WI；冠状位采用真正稳态下的快速成像（TRUFI）T2WI，所用参数：FOV 330×380;矩阵256×512;层厚8.0mm;层距因子20%;翻转角80°；平扫后做增强扫描（T1WI+FS）。扫描方位：常规行横断面扫描，辅以冠状及矢状面扫描，所用对比剂为Gd-DTPA'剂量20ml，从肘静脉快速推注，注射速度2ml/s。磁共振胰胆管造影术（MRCP）采用2D厚重T2WI，TR/TE 4500/980，FOV 400×400。
2 结果
2.1 胆管癌部位 肝内胆管细胞癌11例；肝门胆管细胞癌16例；肝外胆管细胞癌35例。
2.2 肝内胆管癌MRI和MRCP表现 左肝7例，右肝4例。均为不规则形的肝内局部异常信号，T1WI呈稍低杂信号，囊变坏死呈低信号，中间夹杂有扩张的小胆管或者黏液湖呈更低信号。T2WI呈稍高混杂信号，实质部呈稍高信号，中间夹杂有扩张的小胆管或者黏液湖呈更高信号。可见病灶周围扩张的小胆管6例。可见病灶坏死或者囊变5例。增强扫描病灶动脉期强化不明显5例，静脉期病灶的实质呈斑片状不规则轻度强化7例，中度强化3例；延时后强化3例。MRCP可见病灶区胆管走向杂乱、僵直、各种形状的截断狭窄及病灶周围的小胆管扩张，其中周围胆管扩张7例，病灶较大致肝门区胆管截断性狭窄3例。合并胆道系统结石4例，5例病灶附近呈现肝萎缩。2例胆囊受累，3例肝右后叶淋巴结转移，1例腹膜系膜受累及腹膜后淋巴结转移，1例胃窦部受累（图1）。
2.3 肝门部胆管癌MRI和MRCP表现 16例显示不同程度的肝内胆管扩张，11例显示肝门肿块，5例显示肝门部胆管局限性不规则狭窄。12例肝门肿块平扫为T1WI呈低信号，4例等信号。12例T2WI均呈不同程度的高信号。12例增强T1WI动脉期未见明显强化，门脉期呈轻度强化。6例肝门区肿块浸润包绕门静脉，侵犯临近肝实质。3例肝内转移灶。2例肝门区、腹腔干、腹主动脉周围淋巴结转移。MRCP显示16例均呈不同程度的肝内外胆管扩张，呈软藤样表现。梗阻部位呈现截断状8例，5例鼠尾状（图2、）。 2.4 胆总管癌MRI和MRCP表现 35例均为软藤样中重度的肝内外胆管扩张（≥1.2cm），以重度居多。软组织肿块位于胆总管中下段18例，胰头部7例，壶腹部10例。T1WI呈不均匀的混杂等低信号；T2WI呈不均匀的混杂稍高信号，增强后呈明显强化。其中30例显示胆囊炎、胆囊肿大、胆囊结石，门静脉受累4例，下腔静脉受累2例，胰腺受累13例，腹腔干受累及腹膜后淋巴结转移6例，肝内转移6例，肝十二指肠韧带区淋巴结转移1例，左肾上腺转移1例。MRCP示肝内外胆管软藤样中重度扩张；梗阻部位以上胆总管扩张，梗阻为完全性的，呈截断状17例；乳头状8例；鼠尾状10例，胰管扩张呈现所谓的双管征（图3、图4）。
3 讨论
胆管细胞癌是一种由类似胆管上皮的癌细胞组成的恶性度很高的少见肿瘤，一般发生在50～70岁。好发于肝门区左右肝管汇合部、胆囊管与肝总管汇合部和胆总管壶腹部，其中肝门区最常见，约占50％。病理分为乳头状、结节状、硬化型和弥漫型胆管癌，以乳头状腺癌最多见［2］。临床上根据部位分成肝内胆管细胞癌、肝门胆管细胞癌（Klatskin肿瘤）、肝外胆管细胞癌（胆总管癌）。临床表现为上腹痛、进行性黄疸、消瘦等，患者常有多年的胆道结石病史。
胆管癌的MRI征象为胆管壁不规则增厚或者肿块影，并发以上胆道系统不同程度的扩张。胆管癌在T1WI像上多表现为等、低信号，T2WI表现为略高信号，由于胆管内径较小，MRI常规扫描常常需对病变部位加做薄层扫描，MRI增强扫描可提高病灶与正常组织的对比，胆管癌延迟强化被公认为是胆管癌的特点。MRCP可显示扩张的肝内外胆管及显示梗阻部位的狭窄、中断、截断和管腔内的充盈缺损。
3.1 肝内胆管癌 临床上一般将肝内胆管癌归类于肝癌。肝内胆管癌（peripheral cholangioce carcinoma'PCC）占所有胆管细胞癌的10%'肝内胆管癌多发生在左肝内胆管，MRI主要表现为不规则浸润性占位'T1WI均呈混杂低信号'实质部分呈略低信号'坏死、囊变区呈低信号'间杂扩张的小胆管或黏液湖呈更低信号，T2WI均呈混杂的高信号。实质部分呈略高信号'坏死、囊变区及扩张小胆管与黏液湖呈明显高信号。多可见病灶内或周围扩张小胆管。动态增强扫描可见动脉期病灶强化不明显或病灶边缘及部分实质轻度强化'门静脉期及延时扫描病灶呈进行性向心性强化，MRCP可见病灶区胆管走向杂乱、僵直、截断、狭窄及病灶周围小胆管扩张。根据以上影像特征不难做出肝内胆管癌的诊断。
3.2 肝门部胆管癌 又称为Klatskin肿瘤。是指发生在左肝管、右肝管，左、右肝管分叉处和肝总管上段的黏膜上皮癌，占50％～70％，是高位性梗阻型黄疸的主要原因。肝门部胆管癌按生长方式分为浸润型、外生型和管内型，以浸润型最多见。MRI主要表现为肝内胆管软藤状扩张，肝门部软组织肿块。在肝门部胆管突然截断、中断或充盈缺损的软组织肿块。局部的薄层和增强扫描有助于肿块的发现。部分学者认为肝叶萎缩是胆管癌的提示征象。肝叶萎缩是由于胆汁性肝硬化或者门脉供血不足。而肝叶萎缩多发生在肝左叶，可能与肝叶的代偿能力及肝内胆管的吻合支有关。MRI动态增强可以清楚地显示肿瘤的范围、肝内胆管扩张程度与周围器官血管的关系，对肝门胆管癌有很大的诊断意义。结合MRCP可以清楚地显示肝内胆管的扩张、肝门阻塞和胆管不规则狭窄及腔内侵犯的程度。本文16例，正确诊断率100％，与文献相符［3］。肝门部胆管癌需与靠近肝门部的肝内胆管癌鉴别，后者可压迫主肝管造成肝内胆管扩张，其影像表现与肝门部的胆管癌很相像，但是靠近肝门部的肝内胆管癌的增强扫描不同于肝门部胆管癌。典型的肝内胆管癌增强后早期为周边强化，进而向心性强化。本组未见一例类似的强化表现。浸润型肝门部胆管癌与硬化型胆管癌鉴别，浸润性病灶一般较局限，管壁不规则增厚，但是硬化性胆管炎范围较广，管壁均匀性增厚。
3.3 肝外胆管癌 病理上以分化较好的腺癌多见。大体形态上可分为乳头型、结节型和浸润型，以浸润型最多见。胆总管癌MRI表现为肝内胆管软藤样扩张，胆总管不同部位完全性梗阻。MRI可显示病变部位胆总管不规则增厚形成软组织肿块，MRCP可显示扩张的肝内外胆管，同时显示梗阻处胆总管狭窄、截断和腔内充盈缺损等征象。软组织肿块和梗阻处胆总管形态的显示具有诊断意义。MRI和MRCP二者缺一不可。本组胆管癌的MR诊断的定位准确率为100％，定性正确率为91.1％，与文献报道相近［4，5］。本组2例误诊为胰头癌，原因是病灶位于胰头水平，与胰头颈交界处分界不清并累及胰管扩张，另1例位于胆总管起始部，原因是MRI未能显示软组织肿块，而且MRCP仅显示胆囊肿大、胆囊颈管及胆总管多发结石及沉淀物而掩盖了病灶。胆总管癌主要与胰头癌或者壶腹癌鉴别。胰头癌MRI表现为胰头部占位，胰头信号异常，胰管扩张呈双管征。如果胆管癌侵犯胰头鉴别诊断会有困难。壶腹癌与胆管癌的鉴别主要看病灶是否位于管腔内，胆总管下端癌病灶位于管腔之外而壶腹癌病灶位于管腔之内。双管征的出现并不能对鉴别诊断起到帮助性的作用［6］。
MRI断层扫描不仅提供冠状位及横断位图像'更可提供多种加权显像。MRCP显像速度快，一次屏气，可以完成全部扫描，受呼吸运动影响小，运动伪影少，胆管重建效果好，能够完整、直观地显示肝内、外胆管树图像，还可以显示胆管的狭窄及管内的充盈缺损和胆管梗阻远、近端情况，明确肿瘤的部位、大小及肿瘤累及肝管的范围。总之，MRI和MRCP对胆管癌诊断、术前评估及选择治疗方法方面有极其重要的临床意义'是不可缺少的术前检查手段。【参考文献】 1 Patel T.Cholangiocarcinoma.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol'2006'3（1）:33-42.
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